Redacción Farmacosalud.com

Bajo el patrocinio de la compañía Chiesi, www.farmacosalud.com retransmitió hace unos días el webinar ‘Nuevos tiempos, nuevos retos en EPOC y asma’. La sesión contó con la presencia como moderadores de los Drs. Vicente Plaza, director de la Cátedra INSIPIRA-UAB (Barcelona), y José Luis López Campos, coordinador del área de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y neumólogo del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla). Los ponentes invitados fueron los Drs. Jordi Giner, enfermero del Servicio de Neumología y Alergia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona); Santiago Quirce, jefe del Servicio de Alergología del Hospital La Paz (Madrid), y Borja García-Cosío, neumólogo del Hospital Son Espases (Palma de Mallorca).

Evolución integral de la terapia inhalada: sostenibilidad, paciente y medio ambiente. Dr. Jordi Giner
El propelente es el elemento que permite generar aerosol en un dispositivo presurizado o pMDI. En la década de los 80 del siglo pasado se difundieron los efectos nocivos que podían asociarse a los gases propelentes, de ahí que, a partir del protocolo de Montreal, los propelentes utilizados ya no fueran los clorofluorocarbonos, sino los hidrofluoroalquenos, que “también tenían un potencial de calentamiento global, pero mucho menor”, señaló el Dr. Giner. En un intento por minimizar aún más el impacto ambiental, ya hay laboratorios que están trabajando con nuevos propelentes como el hidrofluoroalqueno 152a (HFC-152a), que tiene capacidad para disminuir hasta 13 veces la cantidad de gases contaminantes. Estos nuevos productos podrían estar comercializados entre los años 2025-2026.

Los dispositivos presurizados representan aproximadamente el 40% del total de inhaladores. En términos medioambientales, cabe destacar que los aerosoles médicos contribuyen menos de un 0,1% a las emisiones de gases fluorados. Según SEPAR, la presencia de inhaladores con las mismas moléculas en pMDI que en dispositivos de polvo seco (DPI) ha comportado que la British Thoracic Society haya recomendado que, siempre que sea posible, se prescriban las moléculas de DPI. Se calcula que los dispositivos presurizados constituyen el 0,0035% del total de gases que contribuyen al efecto invernadero o calentamiento global. Con todo, los DPI también “producen una huella de carbono”, advirtió el especialista.

Se estima que, a nivel mundial, el cambio de dispositivos presurizados a dispositivos en polvo seco supondría, en términos de costes, un incremento de unos 35.000 millones de dólares. Por otra parte, los DPI también tienen sus limitaciones; por ejemplo, en un estudio reciente se observó una mayor satisfacción, “aunque no de forma significativa”, entre los pacientes que usaban cartuchos presurizados (pMDIs), precisó el profesional del Hospital de Sant Pau. A pesar de que “todos queremos un mundo verde”, hay que tener en cuenta también las necesidades de los pacientes, vino a decir Giner, quien, parafraseando a otros expertos, remató su intervención con la siguiente frase: “el mensaje clave es que tanto el fármaco como el dispositivo juntos determinan la dosis pulmonar clínicamente eficaz”.

Novedades en las recomendaciones del tratamiento del Asma (GEMA 5.1). Dr. Santiago Quirce
Desde el punto de vista terapéutico, los cambios más relevantes de la nueva guía GEMA 5.1 se centran, en primer lugar, en el escalón 5 de tratamiento. Así, al tiotropio que figuraba en el grupo LAMA se le añade ahora glicopirronio (otro LAMA), es decir, “ha entrado un nuevo anticolinérgico, un nuevo antimuscarínico, en este caso el glicopirronio. Pero, además, no sólo está en el escalón 5 -y por supuesto se puede arrastrar al escalón 6-, sino que también ha entrado en el escalón 4 en aquellos pacientes que no están bien controlados con dosis medias de corticoide inhalado (GCI) y LABA”, detalló el Dr. Quirce. Se abre, pues, la puerta a tratar al asmático con una terapia triple y en un inhalador único, con lo cual el paciente recibiría dosis medias de GCI + un LABA + un LAMA.

Para ser más concretos, en el escalón 5 ya existía la posibilidad de usar tiotropio añadido al corticoide inhalado y al LABA a dosis altas, sobre todo en aquellos pacientes que tienen un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 70%, o por debajo del límite inferior de la normalidad. Ahora, aparte de la adición de tiotropio (en diferentes inhaladores), surge la oportunidad de agregar glicopirronio en un inhalador único. “Parece un cambio menor, pero realmente es muy importante: estamos hablando de un nuevo medicamento que contiene tres moléculas y con una serie de ventajas asociadas”, aseveró el jefe del Servicio de Alergología del Hospital La Paz.

En cuanto al escalón 4, si bien aquí el tratamiento de elección es la combinación de un GCI a dosis medias con un LABA, la novedad que aporta GEMA 5.1 incide en aquellos pacientes que presentan un asma no controlada a pesar de recibir este tratamiento, ya que en estos casos “puede considerarse la triple terapia, que incluye el corticoide inhalado a dosis medias, el LABA y el LAMA, que puede ser tiotropio o glicopirronio en un solo inhalador o en dispositivos diferentes”, indicó Quirce. En caso de aplicar glicopirronio, sería en un solo inhalador, indicó Quirce, quien, acto seguido, dijo que, de acuerdo con las guías, “es preferible utilizar siempre un mismo dispositivo”. A todo esto, GEMA 5.1 matiza que la opción de la triple terapia no se ha comparado con la estrategia habitual de aumentar la dosis de GCI asociado a LABA (GCI + LABA), lo que llevaría al escalón 5, estrategia que “sabemos que tiene una probada eficacia en la prevención de las exacerbaciones graves… probablemente, esos estudios están por hacer”, comentó el especialista.

GEMA 5.1, asimismo, refuerza el “importante e interesante” algoritmo desarrollado en la edición 5.0 de la guía, sostuvo el Dr. Quirce. “Este algoritmo nos establece claramente la importancia de hacer un fenotipado o fenotipificado en asma T2 y NO T2 y luego hacer una prescripción de biológicos en función del nivel de eosinofilia en sangre o en esputo”, especificó el galeno. También hay que tener en cuenta si el paciente padece o no alergia. Otra de las novedades de GEMA 5.1 lleva hasta el apartado de “circunstancias especiales”, en el que esta vez aparece la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Esta enfermedad, que “tiene entidad propia porque se asocia con asma grave”, presenta unas “peculiaridades” que requieren la realización de “un diagnóstico diferencial correcto”, destacó el facultativo.

Novedades en las recomendaciones de la EPOC (GesEPOC 2021). Dr. Borja García-Cosío
Los principales cambios que aporta la guía GesEPOC de 2021 giran en torno a los siguientes aspectos:

• Nueva estratificación de riesgo
Antes se consideraba riesgo bajo hasta un grado 2 de disnea sin tratamiento, siendo ya riesgo alto si se estaba con tratamiento y se alcanzaba dicho grado 2. Ahora, el paciente con un grado 2 de disnea ya se incluye en la gradación de riesgo alto y entra directamente en la estadificación por fenotipos.

• Nuevo algoritmo terapéutico
En el apartado de riesgo alto, se contemplan ahora 3 fenotipos clínicos diferentes: no agudizador, agudizador no eosinofílico, agudizador eosinofílico. Se han eliminado los fenotipos ‘bronquitis crónica’ y ‘enfisema’, y, en cuanto al concepto ‘agudizador’, se diferencia entre la rama no eosinofílica y la eosinofílica, definida esta última por un nivel de eosinófilos en sangre de más de 300 células por microlitro. Para el agudizador eosinofílico, se comienza directamente con un LABA+ ICS, mientras que para el paciente no eosinofílico se prevé de inicio la administración de un LAMA+ LABA, aunque también se podría tratar con un LABA+ corticoide (ICS) si se dan una serie de circunstancias: cuanto mayor sea el número de exacerbaciones, cuanto más se acerque a 300 el número de eosinófilos, o bien si se han tenido exacerbaciones que hayan necesitado corticoides orales.

En la etapa de seguimiento del enfermo, se puede progresar a la triple terapia (LAMA + LABA + ICS), por ejemplo cuando se observa que los eosinófilos se acercan a 300, o si se observa una mayor frecuencia de exacerbaciones -sobre todo en pacientes no fumadores-. “También en el agudizador eosinofílico podemos progresar a la triple terapia. Si con esto no controlamos al paciente, tenemos que introducir aquí” el concepto de ‘rasgos tratables’, expuso el Dr. García-Cosío.

• Desaparición del ACO
Se ha decidido eliminar del algoritmo el conocido como fenotipo mixto o ACO porque, en dicho fenotipo, se juntaba “una amalgama de pacientes” (asma, EPOC) que no eran “fáciles de separar”, lo que complicaba mucho el análisis de cada caso, reveló García-Cosío.

• Rasgos tratables
A juicio de los expertos, cuando en el ámbito de la obstrucción crónica del flujo aéreo se añaden etiquetas diagnósticas se puede perder precisión. Es por ello que si se aborda “la enfermedad de la vía aérea en base a rasgos tratables, podemos llegar a hacer una medicina más personalizada y de mayor precisión”, afirmó el neumólogo del Hospital Son Espases. Así las cosas, GesEPOC incorpora, en el seguimiento de los pacientes, una serie de rasgos tratables “que vamos a tener que evaluar de una forma personalizada”, agregó.

• Herramienta de control durante el seguimiento
El nuevo consenso incorpora un mecanismo de control que busca, básicamente, establecer dos tipos de indicadores:

a) el grado de estabilidad (cómo se encuentra el enfermo desde la última visita, si ha padecido alguna agudización en los últimos tres meses).
b) el nivel de impacto (color del esputo, uso de la medicación de rescate, tiempo empleado en caminar en la última semana -si ha sido de unos 30 minutos al día-, y el grado de disnea normalizado por la función pulmonar).

Analizando todos esos valores, se puede determinar si el paciente está estable o inestable y si la enfermedad le provoca un bajo o alto impacto, y, en definitiva, si la patología está controlada o no. La nueva “GesEPOC contempla la retirada de corticoides en caso de estabilidad”, apuntó el Dr. García-Cosío. Se considera que el paciente está bajo control cuando presenta estabilidad y un bajo impacto, y no controlado si presenta un mayor riesgo de agudización tanto a corto como a largo plazo, y también un mayor riesgo de deterioro de su calidad de vida.

• EPOC y COVID
Según la guía, no hay evidencia de que ningún tratamiento de la EPOC sea un factor de riesgo o protector frente a la infección por el coronavirus SARS-CoV-2, por lo que los tratamientos inhalados y orales para la EPOC deben mantenerse. Ahora bien, debe puntualizarse que la presencia de EPOC puede ir asociada a un peor pronóstico en caso de desarrollarse COVID-19 (mayor mortalidad). La vacuna frente al COVID-19 “debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC, sin excepción”, aseveró el especialista.

Para conocer al detalle las intervenciones de los ponentes y el debate posterior que cerró la sesión, clicar el siguiente vídeo: