Redacción Farmacosalud.com

Nuevas recomendaciones EULAR sobre el manejo del lupus y la nefritis lúpica
En la actualidad se estima que unos 5 millones de personas en el mundo están afectadas por Lupus Eritematoso Sistémico (LES), una enfermedad autoinmune, crónica y multiorgánica, en la que el sistema inmunitario ataca a las células y tejidos del propio cuerpo¹. Los pacientes con lupus pueden presentar diversas manifestaciones de la afección, como dolor o inflamación articular, fatiga extrema, fiebre, y erupciones cutáneas, que pueden fluctuar con el paso del tiempo, provocando brotes (periodos de exacerbación de la enfermedad) que producen la acumulación de daño en órganos vitales y obligan a su hospitalización^2,3. Una de las complicaciones más graves y comunes asociadas a esta patología es la nefritis lúpica (NL), que aparece cuando la inflamación afecta a los riñones y que puede desarrollarse hasta por el 40% de los enfermos diagnosticados de LES⁴. Puede derivar, en el peor de los casos, en una enfermedad renal terminal que requiera de diálisis o trasplante de riñón.

Debido a la heterogeneidad de los síntomas y curso clínico del LES y, a pesar de disponer cada vez de mayor evidencia, su abordaje sigue suponiendo un reto para la comunidad médica y científica. En este contexto, médicos especialistas en lupus de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) han publicado la actualización de las recomendaciones para el manejo de la enfermedad (la versión previa se publicó en 2019) en la revista médica ‘Annals of the Rheumatic Diseases’. En ellas se refuerza la necesidad del diagnóstico temprano y de que el manejo del LES sea multidisciplinar e individualizado, evaluando de forma regular y frecuente la actividad de la enfermedad y la acumulación de daño orgánico.

Además, se aconseja el uso de tratamientos biológicos como belimumab de forma temprana con el fin de mejorar la evolución a largo plazo de los pacientes. En el caso concreto de este tratamiento, las recomendaciones subrayan su evidencia ampliamente contrastada, basada en metaanálisis y datos de vida real, que muestra que reduce la actividad de la enfermedad, previene el riesgo de brotes, disminuye el uso de corticoides y previene la acumulación de daño orgánico, siendo las tasas de respuesta mayores cuando se emplea de forma temprana en el curso de la enfermedad.

Presentada la primera guía para pacientes con nefritis lúpica
A todo esto, Otsuka Phamaceutical y la Universidad de Granada (UGR), en colaboración con la Federación Española de Lupus (FELUPUS) y la Asociación Granadina de Enfermedades Autoinmunes (AUGRA), han presentado la primera ‘Guía para pacientes con Nefritis Lúpica’. El nuevo documento, el primero dirigido a pacientes con esta enfermedad que se publica en España, tiene como objetivo fomentar el conocimiento de aspectos de interés en la nefritis lúpica. El manual se ha estructurado en forma de respuestas sencillas a preguntas frecuentes dirigidas a resolver dudas tanto de pacientes, como de familiares y cuidadores.

En su elaboración han participado diferentes especialistas médicos, con muchos años de experiencia en el manejo de pacientes con lupus eritematoso sistémico, así como expertos en comunicación e información a enfermos. Todas las respuestas se han hecho conforme a la evidencia científica disponible en la materia.

Para el desarrollo del manual se llevó a cabo una encuesta a personas afectadas por nefritis lúpica elaborada a tal efecto y difundida en línea por FELUPUS, con el objetivo de conocer sus necesidades, en aspectos de formación e información, en relación a esta patología. Silvia Pérez, presidenta de FELUPUS, destaca que el nuevo documento supone “información, aliviar la incertidumbre y desconocimiento a la que el paciente se enfrenta. El lupus es una enfermedad aún muy desconocida y, tras el diagnóstico, nuestros especialistas no disponen de tiempo en consulta para poder explicarnos la complejidad de esta enfermedad, por lo que con esta guía se está ofreciendo una herramienta a pacientes y profesionales sanitarios para orientar en el manejo de la nefritis lúpica. La guía es una respuesta a las necesidades de los pacientes”.

La mayoría de los participantes en la encuesta mostraron su deseo de contar con una publicación de estas características puesto que, hasta la fecha, no existía nada parecido. Sin embargo, expresaron también su creencia de que deberían ser sus médicos quienes les dieran más información detallada sobre su afección, ya que sienten que en ocasiones no ocurre así.

Recomendaciones para el abordaje de la ETV
Por otro lado, médicos internistas del Grupo de Trabajo de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) han presentado recomendaciones para el abordaje y manejo de las cuatro situaciones más frecuentes en la enfermedad tromboembólica venosa: tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, trombosis y cáncer, y para el tratamiento a largo plazo de la ETV.

Los factores que aumentan el riesgo de enfermedad tromboembólica son múltiples y la inmensa mayoría de ellos son habituales en el sujeto atendido en los Servicios de Medicina Interna. Desde el antecedente de intervención quirúrgica en los 30 días previos hasta la presencia de diabetes, obesidad, neoplasias, infecciones (neumonía, VIH o infección urinaria), dolencias autoinmunes, obesidad, o insuficiencia cardiaca predisponen a padecer una enfermedad tromboembólica. La inmovilización y la hospitalización son también por sí mismos factores de riesgo. Según el coordinador del Grupo de ETV, el Dr. Miguel Martín Asenjo, “la enfermedad tromboembólica puede afectar a cualquier edad; no obstante, es más frecuente en pacientes de edad avanzada con factores de riesgo asociado, entre los que destacan la hospitalización por insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular en los tres meses previos, la fractura de miembros inferiores, traumatismo mayor, recambio articular o antecedente de trombosis venosa”.

Más allá del perfil más frecuente de estos pacientes -tal y como indica el Dr. Martín Asenjo-, “una de las peculiaridades de la enfermedad tromboembólica es que a veces es necesario realizar un estudio etiológico de la misma. Es aquí donde el internista es probablemente el médico más idóneo, debido a que es el especialista en el manejo integrador y holístico de los pacientes”.

El pronóstico de los pacientes puede ser letal si el diagnóstico no se realiza de forma precoz, lo que permite el inicio del tratamiento para la prevención de las complicaciones. En España, el uso de los anticoagulantes de acción directa en enfermedad tromboembólica está limitado debido a que no está aprobada su financiación por parte del Sistema Nacional de Salud (SNS). Estos fármacos han demostrado ser no inferiores a warfarina y presentan una mayor seguridad (menor riesgo de hemorragia), por lo que desde el Grupo se solicita a las instituciones sanitarias la prescripción libre de estos medicamentos. A día de hoy, hay estudios que muestran una mejoría del coste-eficacia del tratamiento con los anticoagulantes de acción directa.

Las complicaciones más frecuentes relacionadas con la enfermedad en sí son el síndrome posflebítico en el caso de la trombosis venosa profunda y el síndrome post-embolia de pulmón en el caso del tromboembolismo pulmonar. Este último es frecuente y consiste en la presencia de disnea progresiva o de nueva aparición, intolerancia al ejercicio y fatiga mental tras más de 3 meses de adecuada anticoagulación, no explicados por otras comorbilidades.

La ecografía clínica es una herramienta más en la exploración de los pacientes y cada vez más internistas la tienen integrada en su práctica clínica. Uno de los objetivos del Grupo es dar visibilidad a esta técnica ‘tan necesaria’ en la detección, seguimiento y prevención de complicaciones en los pacientes de Medicina Interna. Como ejemplo, en un paciente inestable hemodinámicamente, la presencia de disfunción diastólica derecha en la ecografía es suficiente para el inicio de tratamiento, sin realizar más pruebas en un primer momento, lo que puede salvar la vida del enfermo y mejorar su pronóstico.

Por último, en palabras de Martín Asenjo, “el internista es una pieza clave y debe ser el líder de las Unidades de Enfermedad Tromboembólica. El manejo holístico de los pacientes hace que el estudio de los mismos sea completo, sin la necesidad de abusar de técnicas diagnósticas, que en muchos casos pueden ser dañinas para el paciente. Creo además que la capacidad de liderazgo que hemos demostrado y demostramos en nuestra práctica asistencial, hace que la integración de otras especialidades en el manejo de estas enfermedades sea óptimo”.

Referencias
1. Lupus facts and statistics. Lupus Foundation of America. Accessed July 7, 2023. https://www.lupus.org/resources/lupus-facts-and-statistics.
2. Lupus symptoms. Lupus Foundation of America. Accessed July 7, 2023. https://www.lupus.org/resources/common-symptoms-of-lupus
3. Belendiuk K, Trinh H, Cascino M, et alFRI0285 Lupus nephritis is associated with increased rates of hospitalization and in-hospital mortality compared with non-renal lupus and matched controls: an analysis of insurance claims data. Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:593-594.
4. Hanly JG, O’Keeffe AG, Su L, et al. The frequency and outcome of lupus nephritis: results from an international inception cohort study. Rheumatol. 2016;55:252-62. [p. 3A].