Doctora Blanca Madurga Patuel

La Incontinencia Urinaria (IU) afecta a cada vez más mujeres añosas en el mundo, representando un grave problema socio-sanitario. Entre el 20-50% de mujeres han padecido un episodio de IU. Una gran parte de estas mujeres padecen una IU de esfuerzo o mixta, que puede ser curada con una adecuada técnica quirúrgica.

Los slings suburetrales libres de tensión (TVT) fueron desarrollados por el Dr. Petros y el Dr. Ulmsten en 1996 como tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en la mujer. Fue en 2001 cuando el Dr. Delorme introduce el método TOT (fuera-dentro) y en 2003 el Dr. Leval describe la técnica TVT (Dentro-Fuera). Posteriormente, y en un intento de simplificar la técnica y reducir complicaciones, se desarrolla el mini-sling. Actualmente el sling suburetral es la técnica de elección para tratar la IUE en la mujer.

No solo la mujer sufre esta patología. También el varón la padece, ya que la PROSTATECTOMÍA RADICAL ha experimentado un importante incremento debido al gran aumento del diagnóstico del cáncer de próstata en estadios clínicamente localizados y en varones jóvenes. La baja mortalidad perioperatoria actual hace que tanto los pacientes como los médicos centren sus preocupaciones en las complicaciones que surgen a medio y largo plazo. La IUE que aparece tras la prostatectomía radical es bien conocida y es, junto con la disfunción eréctil, uno de los efectos adversos más frecuentes de esta cirugía. Esto provoca en los pacientes una mala calidad de vida, baja autoestima, dificultad para poder llevar su vida cotidiana y problemas como la depresión.

Existen muchos tipos de mallas suburetrales para el tratamiento de la IUE; la industria ha ido realizando modificaciones que han variado, en poco, lo importante de los slings. Así, se admite que el sling tiene que ser macroporo, monofilamento y parece que van mejor las mallas de bajo peso molecular. Por otro lado, es importante la capacidad de ajuste que le podemos dar a la mallas en el propio quirófano.

Existen muchos trabajos publicados, meta-análisis, estudios randomizados, descriptivos, retrospectivos… donde se pone de manifiesto la prácticamente igualdad en resultados y complicaciones entre los distintos tipos de sling; los resultados son más dependientes de la experiencia del cirujano que de la malla en sí. Las mallas retropúbicas tiene más casos de perforaciones vesicales y sangrados más abundantes, y las transobturadoras más lesiones neurológicas y perforaciones vaginales.

Los mini-slings presentan un avance en el tratamiento: se pueden colocar con anestesia local, en cirugía de hospital de día, y parece ser que los resultados a 5 años son iguales que las mallas convencionales (TOT, TVT), con mayor grado de satisfacción de la paciente.

El problema que teníamos era aclarar la tensión que se aplica a la uretra y qué mecanismo teníamos para evitar una complicación muy temida por los cirujanos dedicados al tratamiento de la IUE como es la retención urinaria, ya sea de forma aguda o crónica, con las consecuencias que esto trae a la paciente. Hasta hace poco, al colocar una mini-malla no podíamos saber qué presión dejábamos; esto ha sido motivo de debate en muchos foros y la industria se puso manos a la obra fabricando Mini-Slings Ajustables. Éstos suponen un avance en el tratamiento mínimamente invasivo y reducen significativamente las complicaciones de las mallas tanto retropúbicas como transobturadoras.

El sling tipo Altis aparece en el mercado en 2012 y tiene una ajustabilidad bidireccional que permite controlar la tensión de la malla intraoperatoriamente y conseguir el nivel de continencia deseado. Más recientemente AMS modifica el modelo MiniArc Precise para que pueda ser ajustado por el cirujano (MiniArc Pro).

Pero las innovaciones en las técnicas con mallas no solo se han producido para la IUE femenina. Este mismo concepto se ha aplicado para el caso del varón, para el tratamiento de la IUE Postprostatectomía Radical (PR), técnica que se aplica cada vez con más frecuencia y a varones más jóvenes. Los principios quirúrgicos son similares para estos slings, es decir, producir una adecuada coaptación de la uretra, elevando y suspendiendo la uretra proximal o comprimiendo la uretra bulbar directamente, aplicando una buena tensión para evitar el escape urinario durante el esfuerzo.

Son varias la mallas de las que podemos disponer. Las primeras se anclaban en el hueso para mantener la tensión (Invance) y posteriormente se avanzó con un sistema transobturador (Advance) para recolocar la uretra en su posición habitual, toda vez que ésta modifica su locus tras la PR.

Recientemente la malla tipo Virtue (Coloplast) aporta un sling con 4 brazos que es capaz de recolocar la uretra proximal con sus dos brazos transobturadores, y con los dos brazos prepúbicos, que se colocan subcutáneamente, se produce una compresión perineal de la uretra.

Resumiendo: podemos decir que la malla perfecta todavía no existe, pero en muy pocos años se ha avanzado rápidamente a la hora de conseguir mallas cada vez mejores tanto en sus formas como en sus materiales, con cada vez menos complicaciones y más rápidas de colocar. La industria nos ofrece equipos de mallas y agujas que suponen una rapidez de ejecución y una comodidad superiores a la que tenemos cuando somos nosotros los que fabricamos nuestros slings en el momento de la intervención, recortando la malla a la medida de nuestra conveniencia y/o experiencia. Esto último, desde luego, es más barato, pero hay que tener en cuenta que carece de la más mínima evidencia científica para ser llevado a cabo, y además alarga el tiempo de ejecución de la intervención.

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