Redacción Farmacosalud / Dr. Julio Ancochea
En la actualización de 2017, la guía española sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), GesEPOC, propone cuatro fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado de los pacientes con EPOC: a) No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica) b) EPOC-asma (Asthma-COPD overlap) c) Agudizador con enfisema d) Agudizador con bronquitis crónica. “Se han propuesto otros posibles fenotipos como el declinador rápido, las bronquiectasias o el sistémico, pero no se consideran de forma específica en esta guía”, especifica el doctor Julio Ancochea, neumólogo, miembro del Comité Ejecutivo GesEPOC 2017 y miembro de SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica).
A juicio del facultativo, la actualización de la guía española sobre la EPOC “optimiza el abordaje asistencial” de esta patología “con una estratificación ‘simplificada’ de los pacientes según dos niveles de riesgo (bajo y alto) que permitan adecuar el nivel de actuación diagnóstica, terapéutica y el plan de seguimiento en función de los mismos”.
Portada de GesEPOC 2017
Fuente: SEPAR
La evaluación del riesgo es esencial en la valoración multidimensional de los pacientes con EPOC. GesEPOC, en 2012, propuso una clasificación en cinco niveles de gravedad o riesgo basados en índices multidimensionales (BODE y BODEx), que pese a su mayor capacidad pronóstica no han llegado a alcanzar la generalización de su uso en la práctica clínica habitual. “Por ello, GesEPOC en su actualización de 2017 propone simplificar la ‘estratificación’ de los pacientes en dos niveles de riesgo (alto y bajo riesgo) en función del grado de obstrucción al flujo aéreo, disnea según escala mMRC y exacerbaciones en el último año, adecuando los niveles de intervención diagnóstica y terapéutica en función de todos estos parámetros”, comenta el experto.
En cuanto a la introducción del concepto de fragilidad en el nuevo documento, el doctor Ancochea apunta que “dentro del grupo de pacientes de alto riesgo existe un subgrupo de pacientes de alta complejidad (pacientes frágiles), definido por un elevado riesgo de complicaciones junto a condicionantes sociales y/o funcionales que les hacen precisar una aproximación individualizada”.
El ámbito del paciente estable
“La actualización GesEPOC 2017 propone un tratamiento farmacológico personalizado, estratificado por nivel de riesgo y condicionado por el fenotipo clínico en los pacientes con EPOC estable”, afirma el especialista. Ancochea realiza la siguiente descripción a la hora de concretar los tratamientos en el ámbito del paciente estable:
• En aquellos pacientes de bajo riesgo (obstrucción leve-moderada al flujo aéreo, disnea < 2 mMRC sin tratamiento y fenotipo no agudizador) el tratamiento consistirá en el uso de broncodilatadores de larga duración en monoterapia, recomendándose utilizar un agente antimuscarínico de acción prolongada (LAMA) por la mayor eficacia que presenta sobre los beta 2 adrenérgicos (LABA) en la prevención de agudizaciones (recomendación débil a favor). En los pacientes que persistan sintomáticos a pesar de tratamiento con monoterapia, debe ensayarse la doble terapia broncodilatadora.
• Los pacientes con EPOC de alto riesgo (limitación grave al flujo aéreo, grado de disnea ≥ 2 sin tratamiento o entre 0 y 2 con tratamiento o al menos 2 agudizaciones ambulatorias o un ingreso previo el año previo) precisan la determinación de su fenotipo, que condicionará la opción terapéutica más adecuada.
En los pacientes de alto riesgo con fenotipo no agudizador, el tratamiento de primera elección será la doble broncodilatación (LABA/LAMA) (recomendación débil a favor) sin existir comparaciones directas entre las diferentes combinaciones que nos permitan identificar claras diferencias entre ellas.
Doctor Julio Ancochea
Fuente: SEPAR
En los pacientes de alto riesgo con fenotipo agudizador con enfisema, la combinación LAMA/LABA es de primera elección en el tratamiento inicial y cuando esto no es suficiente para el control de los síntomas o de las agudizaciones, se puede añadir tratamiento con corticoide inhalador (CI), y en los casos más graves teofilinas. En aquellos que a pesar de tratamiento adecuado sigan presentando agudizaciones, podrá añadirse un mucolítico a dosis altas.
En los pacientes de alto riesgo y fenotipo agudizador con bronquitis crónica, el primer escalón será la doble terapia broncodilatadora (LABA/LAMA), pudiéndose añadir al tratamiento por su capacidad antiinflamatoria corticoide inhalado, inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (roflumilast) o un macrólido en aquellos pacientes de alto riesgo con al menos 3 agudizaciones durante el año previo a pesar de tratamiento inhalado adecuado. Existe una recomendación fuerte contra el tratamiento crónico con fluoroquinolonas aplicado en la prevención de exacerbaciones en los pacientes con EPOC en fase estable.
En los pacientes EPOC fenotipo mixto asma-EPOC (ACO) se recomienda tratamiento con una combinación LABA/CI, añadiendo tiotropio en aquellos más graves o con agudizaciones a pesar de tratamiento con LABA/CI. Roflumilast y teofilina podrán añadirse al régimen anterior si existe expectoración crónica y agudizaciones frecuentes.
Finalmente, el doctor Ancochea recuerda que “la EPOC es una enfermedad con un elevado infradiagnóstico. Este déficit diagnóstico presenta una importante variabilidad geográfica y un marcado predominio en mujeres. La utilización de herramientas como el medidor de pico de flujo o el COPD 6 aportan mayor fiabilidad a la detección de la EPOC en fumadores, pero en caso de no disponer de ellos, los cuestionarios de cribado (COPD-PS) pueden también proporcionar información valiosa para identificar a los individuos que precisan una espirometría diagnóstica”.
