Drs. Manuel Ciria Recasens y Josep Blanch Rubió

Introducción

La osteoporosis es la enfermedad del metabolismo óseo más frecuente en nuestro medio. Se define actualmente como un mayor riesgo de fractura tras un traumatismo mínimo. La definición oficial vigente, promovida por la OMS, se basa en un criterio densitométrico, utilizando unos valores de densidad mineral ósea inferiores a -2.5 desviaciones estándar de la curva de normalidad para población joven (T-score) como diagnóstico. Las áreas aceptadas para su análisis densitométrico son la columna lumbar, el cuello femoral, la cadera total y el antebrazo¹.

Osteoporosis. Epidemiologia

La prevalencia de osteoporosis densitométrica en España, medida mediante densidad mineral ósea de columna lumbar y de cuello femoral, se cifró en el 12,73 % en mujeres mayores de 20 años, y en el 4,15% en varones mayores de 20 años².

Fracturas. Epidemiología

Las complicaciones de este proceso son las fracturas. Los tipos de fractura más asociadas a la osteoporosis son las fracturas de antebrazo, vertebrales, de húmero, de ramas isquiopubianas, y de epífisis proximal de fémur. Las que presentan datos epidemiológicos más fiables son las fracturas vertebrales y las de epífisis proximal del fémur.

Fracturas vertebrales
La prevalencia de fracturas vertebrales radiológicas fue del 41.5% en mujeres mayores de 65 años y del 25% en varones mayores de 65 años en un estudio realizado en una cohorte del norte de España³.

Fracturas de cadera
La incidencia de fracturas de epífisis proximal de fémur es mayor en mujeres que en varones, siendo esta incidencia en España dispar, con valores que oscilan desde los valores de Córdoba de 1992: de 337 mujeres por 100.000 mayores de 50 años, 101 varones por 100.000 habitantes⁴, y valores de 195 mujeres frente a 73 varones por 100.000 habitantes mayores de 50 años en Salamanca⁵.

Esta mayor prevalencia de fracturas en mujeres se atribuye, habitualmente, a la aparición de la menopausia.

La importancia de las fracturas radica en la morbimortalidad que asocian⁶, sobre todo las fracturas de cadera. Las cifras de mortalidad son altas en ambos sexos, siendo mayores en varones (173.7 versus 138.11 por 1000 pacientes/año)⁷. Su crecimiento numérico, asociado al envejecimiento de la población^8-9, aumentan el gasto sanitario, directo e indirecto, que generan. Puede estimarse el gasto sanitario directo de una fractura de cadera en más de 9.000 euros¹⁰, pudiendo variar en cada comunidad autónoma¹¹.

Indicación de tratar

Por tanto, es importante realizar una prevención de las fracturas, sobre todo las de epífisis proximal de fémur. Para poder detectar el riesgo de fractura, existen diferentes métodos, que complementan el estudio densitométrico. El más extendido es el cuestionario FRAX¹². Este cuestionario unifica diferentes factores de riesgo clínicos y puede asociar también los valores densitométricos. Da unos valores de riesgo de fractura osteoporótica global y también de fractura de cadera a diez años. Cada entidad reguladora estatal puede individualizar los dinteles de indicación de tratamiento según los resultados de los cuestionarios. Por tanto, debe tratarse a los varones con elevado riesgo de fractura.

Tratamiento no farmacológico
Una vez realizada la indicación de tratar, debe plantearse el tratamiento básico no farmacológico, que incluirá cambiar los hábitos de vida perniciosos (alcohol, tabaco, sedentarismo, hábitos dietéticos inadecuados como dietas con baja ingesta de calcio, o baja ingesta proteica) por hábitos de vida saludables, evitar en lo posible fármacos osteotóxicos, y disminuir el riesgo de caídas, donde están incluidos hábitos de vida, actividad física adecuada, y evitar fármacos con efectos negativos sobre el sistema nervioso central, principalmente.

Tratamiento farmacológico
En lo concerniente al tratamiento farmacológico, no existen fármacos exclusivos en el varón con osteoporosis primaria. Si planteamos el tratamiento de una osteoporosis secundaria a hipogonadismo, por ejemplo, se plantearía realizar el tratamiento sustitutivo del déficit hallado.

Suplementación de calcio y vitamina D
La suplementación de calcio y de vitamina D ha mostrado efectividad para disminuir fracturas de cadera en pacientes carenciales. Los estudios han incluido mujeres, por lo que no hay información específica en varones. Está recomendado, por otro lado, su utilización en población carencial, sobre todo cuando iniciarán un tratamiento antiresortor. Las dosis de suplementación de calcio pueden variar dependiendo de la ingesta dietética de cada individuo¹³.

Antiresortores (antirresortivos)
Bifosfonatos

Los bifosfonatos comercializados en España incluyen etidronato, alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato. Sólo el alendronato y el risedronato han mostrado una disminución del riesgo de fractura vertebral en varones en un metaanálisis del año 2017¹⁴. Del resto de fármacos, no existe evidencia publicada de su efectividad antifractura, según la revisión citada.

Pueden utilizarse como tratamiento, dado que existen estudios en varones que indican un comportamiento en variables subrogadas (aumento de densidad mineral ósea, comportamiento de los marcadores bioquímicos de remodelado óseo) similar al observado en mujeres, concluyendo que su efectividad antifractura puede ser también similar.

Denosumab
Referente al denosumab, un potente antiresortor, los estudios indican una disminución del riesgo de fractura vertebral y no vertebral en mujeres postmenopáusicas¹⁵. En varones, los estudios muestran un comportamiento de la variación de densidad mineral ósea y de marcadores bioquímicos de remodelado óseo similares en hombres y mujeres^16,17. No hay un estudio específicamente diseñado para demostrar una disminución del riesgo de fractura en varones.

Osteoformadores
Teriparatida
Con este fármaco estamos en una situación similar a la anterior. Los estudios en varones con osteoporosis idiopática o asociada a hipogonadismo no demostraron una disminución del riesgo de fractura, con un comportamiento de las variables subrogadas similar en varones y en mujeres¹⁸.

Existen dos estudios publicados sobre el efecto del fármaco en pacientes con osteoporosis asociada a uso de glucocorticoides. El primero incluye tanto varones como mujeres, con una disminución del riesgo de fractura vertebral frente al grupo que recibió alendronato. No se observan diferencias en el comportamiento de las variables subrogadas (densidad mineral ósea, marcadores bioquímicos de remodelado óseo) atribuibles al sexo¹⁹. Otro estudio posterior, en varones con osteoporosis corticoidea, mostró una disminución marginalmente significativa del riesgo de fractura vertebral (p=0.056) frente al risedronato como tratamiento activo²⁰.

Romosozumab
Aún no comercializado en España, se espera su autorización en breve. Es un potente osteoformador que se utiliza durante un año, precisando de tratamiento antiresortor con posterioridad. Con esta pauta de tratamiento, ha demostrado una disminución de fracturas vertebrales en mujeres²¹ y posteriormente una disminución del riesgo de fractura tanto vertebral como no vertebral, en mujeres, frente a un tratamiento activo (alendronato)²². En varones, el estudio se enfocó a valorar la efectividad del fármaco mediante variables subrogadas, densidad mineral ósea y marcadores bioquímicos del remodelado óseo, con un comportamiento similar al observado en mujeres²³.

Conclusiones

La osteoporosis masculina, a pesar de ser menos frecuente que la femenina, es un problema de salud frecuente. La mortalidad asociada a las fracturas de cadera, sin embargo, es mayor.

El tratamiento no farmacológico de la osteoporosis es igual en el varón que en la mujer.

La osteoporosis masculina primaria dispone de los fármacos disponibles para la osteoporosis femenina, excepto la terapia hormonal sustitutiva y los agonistas parciales de los receptores estrogénicos (SERM). Los fármacos que han mostrado efectividad antifractura en ensayos clínicos específicos son alendronato y risedronato. El resto de bifosfonatos, denosumab, o los osteoformadores, utilizan en los estudios variables de efectividad secundarias, como son la densidad mineral ósea y los marcadores de remodelado óseo, para demostrar una efectividad similar a la hallada en la mujer.

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