Dr. José Manuel Moreno Villares
[Nota: las recomendaciones de este artículo están basadas en el Documento del Comité de Nutrición de la AEP elaborado en 2012]

La vitamina D es una vitamina liposoluble con un buen número de funciones en el organismo. La vitamina D3 (colecalciferol) se forma a partir de su precursor 7-dehidrocolesterol en la piel por irradiación ultravioleta. En el hígado la vitamina D3 se hidroxila para formar 25-hidroxivitamina D3, que se metaboliza a su metabolito activo 1,25-dihidroxivitamina D3 preferentemente en el riñón. La vitamina D3 también puede proceder de la dieta, la cual supone una importante fuente de aporte sólo en el caso de una insuficiente exposición al sol. El pescado azul contiene de forma natural grandes cantidades de vitamina D3, mientras que otros alimentos contienen cantidades importantes de vitamina D sólo después de la fortificación.

Su papel en la mineralización esquelética fue la primera de sus funciones reconocidas. El principal efecto sobre la salud ósea consiste en mantener el balance positivo de calcio necesario para la mineralización del hueso en formación y el desarrollo de la placa de crecimiento. Cuando existe una situación de deficiencia, la glándula paratiroidea reacciona aumentando la producción de parathormona (hiperparatiroidismo secundario), que favorecerá una liberación de calcio óseo para mantener sus niveles séricos, lo que en el niño se traduce en la aparición de raquitismo y osteomalacia. Como el pico de masa ósea alcanzado en edades tempranas de la vida se acepta como un predictor de riesgo de osteoporosis en la edad adulta, optimizar desde la infancia los factores modificables que puedan afectar a la masa ósea -incluido el estado de la Vitamina D- se debe aceptar como un objetivo de salud[1,2]. Existe una correlación directa, aunque discreta, entre el estado en vitamina D en la infancia, la adolescencia y en la juventud y el pico de masa ósea[3]. Pero aparte de sus repercusiones en el metabolismo óseo, el nivel de esta vitamina puede influir en el desarrollo posterior de algunas enfermedades crónicas, entre las que destacan la diabetes tipo 1, el asma, la hipertensión arterial y el cáncer, aunque son necesarios nuevos estudios para definir estas nuevas funciones[4].

Recomendaciones sobre la ingesta de vitamina D

Recientemente han surgido algunos comentarios y propuestas diferentes dentro de la comunidad pediátrica sobre la necesidad de suplementar con vitamina D a los lactantes. La controversia puede explicarse por varios motivos; fundamentalmente por la falta de un marcador bioquímico y unos criterios universales que permitan definir un estado óptimo de vitamina D y su deficiencia o insuficiencia en la infancia. Además, porque existen variables externas que condicionan este estado y pueden resultar difíciles de evaluar, como la síntesis endógena dependiente de la exposición a la luz solar y el consumo de alimentos enriquecidos con vitamina D. Finalmente, por los escasos estudios realizados en lactantes y la falta de estandarización en los métodos de medida de las diferentes moléculas y sus metabolitos, señalándose que los distintos umbrales de normalidad utilizados en investigación son responsables de unas estimaciones de prevalencia ampliamente variables entre el 1 y el 78%. Aun con estas limitaciones, hallazgos recientes sugieren que el estado de hipovitaminosis D pudiera afectar cada vez más a niños de todas las edades y razas, no sólo a lactantes de piel oscura (africanos, americanos y asiáticos) alimentados con lactancia materna exclusiva o cuya dieta no se suplementa de forma adecuada, a pesar de ser este el grupo en el que se ha concentrado la mayor atención[5]. El Instituto de Medicina Norteamericano (IOM) revisó las recomendaciones de ingesta en el año 2010 y sobre las mismas se basan las recomendaciones de la mayoría de Sociedades Científicas, incluyendo la Asociación Española de Pediatría (AEP), que en el año 2012 actualizó las suyas[6].

Fuentes de vitamina D

La vitamina D debe considerarse un nutriente peculiar, ya que puede ser sintetizada endógenamente en la piel. Esto hace que sus niveles plasmáticos varíen según el tiempo de radiación solar, las horas del día y estación del año, la edad, la pigmentación de la piel (raza/etnicidad del individuo), la superficie expuesta y la aplicación de protectores solares. Durante años se ha educado a las familias sobre la utilidad de la exposición a la radiación natural del sol desde la infancia, insistiendo en su efecto sobre la disponibilidad de una cantidad suficiente de vitamina D. Sin embargo, la Academia Americana de Dermatología ha advertido del riesgo de esta estrategia y señala el aporte dietético como forma exclusiva de prevenir un estado deficitario. No disponemos de evidencia suficiente para definir lo que es una radiación solar a la vez segura y eficaz en el logro de un estado de vitamina D adecuado, por lo que debemos insistir a los padres para que sus hijos menores de un año no sean expuestos directamente al sol, y lo sean con precaución y conociendo los riesgos a partir de esta edad.

En relación con el aporte nutricional, son pocos los alimentos que la incluyen entre sus componentes naturales. Algunos pescados azules contienen cantidades significativas, aunque variables de unas especies a otras. Por ello, la fortificación de algunos alimentos tendría que plantearse como una estrategia preventiva nutricional, especialmente con alimentos destinados a grupos de población de mayor riesgo[7]. La leche líquida es el único derivado lácteo que presenta aportes extra de forma rutinaria, si bien variando los mismos según los procedimientos de almacenaje, el método de añadirla y el momento de su adición al producto. Respecto de los contenidos en vitamina D en las fórmulas infantiles comercializadas en nuestro país, éstos son diferentes de unas marcas a otras, ateniéndose todas a las recomendaciones de la reglamentación técnico-sanitaria específica de los preparados para lactantes y de los preparados de continuación. El contenido debe estar comprendido entre 40-90 UI/100 kcal (que equivaldría a 27-60 UI/100 ml de fórmula reconstituida)[8].

Estado en vitamina D

Existe una gran controversia sobre la definición de estado deficitario en base a los niveles de vitamina D en sangre[9]. La Academia Nacional de las Ciencias norteamericana recoge en su documento de 2010 que, aunque el nivel sérico de 25-OH VD no está validado, puede servir como referencia; concluye que es razonable considerar 20 ng/ml (50 µmol/L) como el umbral para casi toda la población y ha establecido la cifra de ingestas adecuadas en el lactante considerando este umbral entre 16 y 20 ng/ml. En adultos, la correlación inversa entre los niveles de 25-OH VD y PTH ha permitido aceptar el umbral de deficiencia en 20 ng/ml, cifra por encima de la cual la PTH deja de descender y se establece una meseta. Aunque no hay datos disponibles para extrapolar este concepto a la población infantil, esta cifra tiende a aplicarse también a los niños de cualquier edad.

Recomendaciones de ingesta en el lactante

Las recomendaciones diarias de vitamina D son difíciles de establecer. Para lactantes menores de un año se han establecido unas necesidades de 400 U/día y de 600 U/día para niños de más edad (tabla). Como dichas cantidades son difíciles de alcanzar con la alimentación habitual, se aconseja la suplementación con esta cantidad en casos de especial riesgo, incluidos los lactantes alimentados al pecho y con fórmula cuando su consumo no alcanza 1 litro diario[10]. Hay que recordar que para la vitamina D existe un límite superior de seguridad definido como ingesta máxima tolerable (UL), con riesgo de efectos indeseables por encima de las 1.000 U/día en los primeros meses hasta las 4.000 U/día en el niño mayor.

Recomendaciones de ingesta de vitamina D del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría

Referencias bibliográficas
1. Rizzoli R, Bianchi ML, Garabédian M, McKay HA, Moreno LA. Maximizing bone mineral mass gain during growth for the prevention of fractures in the adolescents and the elderly. Bone.2010; 46: 294-305.
2. National Institutes of Health. Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001; 285: 785-95.
3. Zhu K, Oddy WH, Holt P, Ping Delfos WCS, Mountain J, Lye S, et al. Tracking of vitamin D status from childhood to early adulthood and the association with peak bone mass, Am J Clin Nutr 2017 (en prensa)  doi: https://doi.org/10.3945/ajcn.116.150524.
4. Bischoff-Ferrari H. Vitamin D. From essentiality to functionality. Int J Vitam Nutr Res 2012; 82: 321-6.
5. Togo A, Espadas Maciá D, Blanes Segura S, Sivó Díaz N, Villalaba Martínez C. ¿Existe déficit de vitamina D en los niños de una ciudad soleada del Mediterráneo? An Pediatr 2016; 84: 163-9
6. Martínez Suárez V, Moreno Villares JM y Comité de Nutrición de la Asociación Española d Pediatría. Recomendaciones de ingesta de calcio y vitamina D: posicionamiento del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. An Pediatr (Barc). 2012;77(1):57.e1---57.e8
7. Jääskeläinen T, Itkonen ST, Lundqvist A, Erkkola M, Koskela T, Lakkala K, et al. The positive impact of general vitamin D food fortification policy on vitamin D status in a representative adult Finnish population: evidence from a 11-y follow-up based on standardized 25-hydroxivitamin D data. Am J Clin Nutr 105: 1512-20.
8. Real Decreto 867/2008 de 23 de mayo, por el que se aprueba la reglamentación técnico-sanitaria específica de los preparados para lactantes y preparados de continuación. BOE núm 131, viernes 30 de mayo de 2008, p. 25121---37.
9. Rajakumar K, Moore CG, Yabes J, Olabopo F, Haralam MA, et al. Estimation of dietary vitamin D requirements in black and White children. Pediatr Res 2016; 80: 14-20.
10. Dowadu A, Tsang RC. Maternal vitamin D status: effect on milk vitamin D content and vitamin D status of breastfeeding infants. Adv Nutr 2012; 3: 353-61.