Lluís Bohigas

La Sociedad Española de Directivos Sanitarios (SEDISA) desarrolla una campaña en favor de la profesionalización de los directivos de hospital, frente a la politización que se ha dado en algunos casos, donde el gerente ha sido nombrado por méritos políticos y no profesionales. Este tema es de gran actualidad y en mi repaso de las actividades de estos últimos 40 años, he encontrado una acción, en la que estuve muy implicado, que iba precisamente encaminada a la profesionalización de los cargos directivos del hospital y que voy a relatar en esta Nota.

¿Cómo eran los directivos del hospital hace 40 años?
Para poner una imagen de cómo eran los directivos de hospital de hace 40 años y compararlos con los actuales, haré un flash back en el Congreso de Hospitales. En 1975 asistí a mi primer congreso de Hospitales en Madrid y el año próximo, es decir, 40 años más tarde, asistiré al 19 Congreso de Hospitales de Alicante-Elche. La mitad de los asistentes al Congreso de Hospitales de Madrid serían probablemente monjas, que se distinguían perfectamente en la sala de conferencias por sus blancas cofias. El resto se dividirían entre Directores, que eran médicos, y Administradores, que eran de formación administrativa básica. El año próximo, en el congreso de hospitales, probablemente la mitad de los asistentes serán enfermeras, y el resto se dividirán entre Directores-Gerentes, que en su inmensa mayoría son médicos, y Directores Administrativos-Servicios Generales-Económicos que son economistas o ingenieros. ¿Qué ha cambiado entre estos dos Congresos?

En primer lugar el número; hace 40 años éramos unos 300 asistentes, el año próximo superaremos los 2.000. Las monjas de hace 40 años han desaparecido, y sus funciones se han repartido: la enfermería ha asumido las asistenciales y los Servicios Generales las de limpieza, alimentación etc. Las enfermeras de hoy día son licenciad@s o doctorad@s. Los Directores de hace 40 años se han transformado en Directores-Gerentes, siguen siendo médicos, pero ahora tienen formación de master en gestión hospitalaria. Los Administradores se han diversificado entre economistas, con conocimientos de contabilidad y economía, e ingenieros con conocimientos de gestión de recursos tecnológicos. Los Directores de antes tenían su propia sociedad profesional y los Administradores la suya, y SEDISA es la fusión de ambas.

Los Directores de hace 40 años eran médicos. La mayoría, con algunas honrosas excepciones, adictos al régimen imperante entonces, generalmente provenían de la Inspección del INP o bien eran Jefes de Servicio de enfermedades infecciosas. Recuerdo que el Director del Hospital de Bellvitge, al inaugurarse a principios de los 70, era un inspector que alardeaba de tener una pistola en el despacho. Los actuales son en su mayoría médicos, con algunas excepciones, y me viene a la memoria José Soto, el economista que dirige desde hace unos años el Hospital Clínico de Madrid. Todos tienen una formación en gestión probada y sólida y la mayoría, también con excepciones como el caso anterior, cambian cada vez que cambia el color político de la Comunidad. ¿Qué ha ocurrido en estos 40 años? Muchas cosas, pero sólo voy a contar una en la que participé, y que por lo tanto puedo describir a partir de mis recuerdos.

El primer gerente no médico de España
Mi primer trabajo en el sector sanitario fue en la administración del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en Barcelona en el año 1974. Me contrató una Gerente que se llamaba Elvira Guilera, de formación y procedencia del ramo de la Administración; ella era probablemente la primera persona en España que dirigía un Hospital sin ser médico. La historia venia de diez años antes, cuando el Hospital de la Santa Creu hizo un paso en la modernización de la gestión y contrató al Dr. Carlos Soler Durall como Director General del Hospital. Soler había estudiado gestión de hospitales en EEUU y empezó su carrera en el Hospital General de Asturias. Este hospital lo dirigió también el Dr. Miguel Angel Asenjo, que después encontraremos en otro hospital de Barcelona. Después de gestionar Sant Pau se dedicó a la consultoría y construyó el Hospital General de Catalunya. Soler Durall fichó a Elvira Guilera, que era secretaria del Servicio de Oncología, como Directora Administrativa.

Cuando a primeros de los 70 cesó Soler Durall, el Hospital nombró a Elvira Guilera como Gerente, al Dr. Joan Nolla, que era el Jefe de Servicio de Medicina Interna, como Director Médico y a Vicente Ortún como adjunto. Fruto de estos cambios en la gestión y la incorporación de profesionales sanitarios de gran nivel y muy motivados, el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau fue durante los años 70 el hospital de España con mayor desarrollo clínico y científico y fue un ejemplo y una escuela para muchos.

Los ingenieros en la gestión de hospitales
En el año 1981 se transfirieron los servicios sanitarios del INSALUD a la Comunidad Autónoma de Catalunya, lo que representó transferir la gestión de 8 hospitales y varios ambulatorios del INSALUD. Elvira Guilera era Directora General de Asistencia Sanitaria de la Generalitat y aplicó la filosofía del hospital de Sant Pau a los hospitales del INSALUD. La operación consistió en contratar a 10 gerentes profesionales, que provenían de cargos de gestión en empresas, para gestionar ocho hospitales y dos para la gestión de ambulatorios. El antecedente más cercano lo había propiciado la propia Guilera en el Hospital de Sant Pau, que contrató como Gerente un año antes a Francesc Moreu, ingeniero que provenía del sector textil. Los gerentes profesionales en las empresas españolas en los años 80 eran ingenieros, generalmente industriales, que habían aprendido la gestión científica de empresas en la carrera y que se habían perfeccionado en las escuelas de negocio incipientes entonces de ESADE, IESE y EADA.

La filosofía era clara: si queremos que el hospital sea una empresa y se gestione como una empresa, hay que buscar gestores profesionales en las empresas. La operación fue muy atrevida. Hubo un debate parlamentario impulsado por la izquierda y promovido los inspectores del INSALUD contrarios a la medida, que ganó el Govern por escaso margen. Al cabo de un par de años la mitad de los gestores se habían marchado, algunos muy escaldados, del sector sanitario, pero los que continuaron dejaron una huella importante, como por ejemplo Joan Grau, que fue gerente del Hospital Clínic durante más de 20 años y junto con los Dres. Miguel Angel Asenjo y Joan Rodés fueron los impulsores del gran despegue clínico y científico de este hospital.

Las dificultades para integrar a los gestores profesionales en el hospital fueron de dos tipos: la primera profesional… no sabían medicina y estaban a merced de los médicos. La segunda era la gestión pública, pues ellos estaban acostumbrados a gestionar, es decir contratar personal, motivarlo, comprar bienes y servicios con criterio de coste-beneficio y se encontraron que en un hospital del INSALUD no podían decidir ninguna de estas cosas. Los profesionales entran mediante una oposición y tienen el puesto de por vida, y las compras hay que hacerlas por concurso.

Un ejemplo de la primera dificultad fue el tema de la contaminación de sangre por VIH en el Hospital de Bellvitge a principios de los años 80. El Gerente Fortunato Frias se encontró en el juzgado por no haber evitado la contaminación de sangre. Frias, economista de profesión, desconocía lo que era el VIH, de hecho lo desconocíamos la mayoría de la población, pero como gerente del hospital tuvo que asumir las responsabilidades. A pesar de las dificultades, creo que fue muy importante para la sanidad la experiencia de una serie de ingenieros que se dedicaron a la gestión hospitalaria, como Francesc Moreu, Joan Grau, Josep Prat, Lluís Jaureguizar, Ricard Bosch y el caso especial de Julio Villalobos, que es a la vez médico e ingeniero.

La incorporación de los médicos a la gestión
Este proyecto de atraer gestores profesionales al sector sanitario no tuvo continuidad y al final han sido los médicos los que han copado los puestos de máxima responsabilidad en los hospitales. Pero los médicos no reciben formación en gestión durante su carrera, con la excepción de un curso en la UB que daba el Profesor Miguel Angel Asenjo, ni en el MIR. Por lo tanto, buena parte de la historia de la gestión hospitalaria española de estos 40 años se ha dirigido a la formación de los médicos para la gestión. En este tema han tenido mucho papel las tres escuelas de gestión que he citado antes: ESADE, EADA e IESE, junto con otras que se añadieron después: IE, Deusto, etc. El médico gestor es normalmente funcionario (estatutario) y está preparado para afrontar las dificultades que tenían los gestores profesionales; en primer lugar es médico y por lo tanto es colega de los médicos del hospital, y en segundo lugar conoce el sistema funcionarial. Sin embargo, carece totalmente de experiencia en la gestión empresarial. Su experiencia se limita al hospital público -normalmente ni tan solo conoce el hospital privado- y no tiene ninguna experiencia en el mundo de las empresas.

La responsabilidad de la gestión sanitaria en España y no tan solo en los hospitales está en manos de los médicos. Tienen formación médica la mayoría de los Consejeros de sanidad de las Comunidades, acostumbra a ser médico el Director del Servicio de Salud y es médico el Director Gerente del Hospital. En este sentido, la situación es muy diferente de los dos otros países que conozco. En Francia los directores de hospital son abogados, porque son los que mejor conocen las leyes y en el Reino Unido son mánagers no médicos. Curiosamente, en estos dos países te comentan que los médicos tienen mucho poder, mientras que en España siempre se quejan de no tenerlo.

La politización de los cargos directivos del hospital
El hospital es el gasto más importante de una Comunidad Autónoma: aproximadamente representa el 50% del presupuesto sanitario o el 20% del total del presupuesto de la Comunidad. Además, en muchas poblaciones el hospital es el principal empleador. Los hospitales pueden encumbrar al presidente de una Comunidad o pueden hundir a un Consejero. Es lógico que tengan un peso político notable. Si un partido político coloca a gente de su cuerda al mando de los hospitales es probable que cuando le sustituya otro partido, éste siga la rueda de cambios. Sinceramente creo que es en el propio interés de los políticos poner en el cargo de director-gerente a un buen gestor. Creo que es políticamente inteligente buscar los mejores gestores para los hospitales, pues si el hospital funciona bien, será el político quien se lleve las medallas y si va mal por culpa de un mal directivo será el político quien trague con el marrón. Siempre les digo a los políticos que es más fácil que el hospital funcione bien con un buen gerente que con uno malo.