Drs. Juan Marco Figueira Gonçalves y Francisco Javier Callejas González

La medicina personalizada, medicina de precisión o medicina individualizada ha sido definida como una manera de abordar el tratamiento y la prevención de las enfermedades en base a la variabilidad genética, ambiental y al estilo de vida de cada persona¹.

La sostenibilidad y eficiencia del sistema sanitario es esencial para garantizar la igualdad de acceso a la atención sanitaria, mejorar la salud pública y optimizar el uso de los recursos existentes. En un entorno de recursos limitados, costos farmacéuticos crecientes y demandas de atención médica cada vez mayores, la asistencia debe centrarse en mejorar y personalizar los enfoques clínicos. La medicina de precisión personalizada supone un cambio de paradigma en la atención al paciente al proporcionar prevención, diagnóstico, tratamiento y métodos de seguimiento y monitorización individualizados más eficaces y seguros para cada paciente, al tiempo que ayuda a optimizar los procesos asistenciales y la gestión de la salud.

Integrar la medicina de precisión personalizada en la práctica clínica es, sin duda, una oportunidad para mejorar significativamente los resultados en salud de los pacientes, al tiempo que contribuye a la sostenibilidad y eficiencia de los sistemas sanitarios, convirtiéndose por ello en uno de los elementos clave de su transformación. En definitiva, que la medicina personalizada y de precisión contribuye significativamente a la sostenibilidad y eficiencia de los sistemas sanitarios en diversos campos.

La labor de los profesionales de Medicina, Farmacia y Enfermería
El tabaquismo es una enfermedad adictiva, crónica y recidivante que, por su alta prevalencia, morbilidad y mortalidad, se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, afectando tanto a los fumadores como al resto de la población expuesta involuntariamente al humo del tabaco. Para superar esta pandemia es fundamental que todos los profesionales sanitarios intervengan sobre el problema de forma adaptada a su nivel asistencial, desde dar breves consejos para dejar de fumar hasta proponer un tratamiento intensivo cognitivo-conductual y farmacológico².

Además de las repercusiones sanitarias, el consumo de tabaco tiene también consecuencias económicas y sociales. En el caso concreto de sus efectos sobre la salud, el tabaquismo ha sido reconocido como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad prematura prevenibles. Los profesionales sanitarios de Medicina, Farmacia y Enfermería son agentes claves en el abordaje del tabaquismo porque deben desempeñar una función modélica, social y educadora y, en paralelo, deben dar apoyo a los pacientes. Los profesionales actúan como modelos para la población promoviendo estilos de vida saludables y recalcando lo perjudicial que es el consumo de tabaco para la salud. En cuanto a la función educadora, deben informar acerca de los riesgos que entraña el hábito de fumar, además de ofrecer apoyo en aquellos momentos de recaída ("estos episodios forman parte del proceso y no es una derrota”).

Cabe destacar que uno de los recursos utilizados para promover el abandono del hábito tabáquico es el consejo médico: intervenciones de baja intensidad, como conversaciones breves a modo de consejos y la entrega de material educativo suben significativamente la tasa de abandono del consumo de tabaco. Debido a la amplia accesibilidad a la población general y al bajo coste de la intervención, el consejo médico para dejar de fumar ha sido considerado una de las intervenciones preventivas más eficientes. En una segunda instancia será necesario reforzar la conducta de no fumar y enseñar técnicas que faciliten la abstinencia tabáquica. Asimismo, los profesionales sanitarios podrán orientar acerca de los diversos tratamientos farmacológicos disponibles.

Infradiagnóstico y sobrediagnóstico en EPOC
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se define como una patología respiratoria caracterizada por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible, y que se encuentra en relación con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente a derivados del humo del tabaco. En España el estudio EPISCAN II estima que 2.185.764 de españoles padecen EPOC, lo que representa un 10,2% de la población con edad superior a 40 años³.

En el ámbito de esta afección, el infradiagnóstico se produce cuando no se ha identificado que una persona con EPOC padece la enfermedad. Esta situación puede producirse porque el paciente no ha comunicado sus síntomas a su médico o bien porque el facultativo no considera que la EPOC sea una patología que justifique la sintomatología del enfermo. Por el contrario, el sobrediagnóstico se produce cuando se identifica como enfermo de EPOC a un sujeto cuyos síntomas respiratorios no están causados por esta patología.

Tanto el infradiagnóstico como el sobrediagnóstico se asocian a un tratamiento inadecuado; el infradiagnóstico conduce a la falta de prescripción de terapias tanto farmacológicas como no farmacológicas adecuadas, y el sobrediagnóstico conduce a la prescripción de terapias no indicadas que pueden exponer al paciente a los efectos adversos de medicamentos, pero sin potencial beneficio.

En lo concerniente al sobrediagnóstico, estudios realizados en Atención Primaria muestran que hasta el 40% de los pacientes son erróneamente diagnosticados de EPOC⁴, ya que la identificación de la dolencia se ha basado en criterios clínico-radiológicos y no en una confirmación funcional. La infrautilización de la espirometría, o el hecho de que otras patologías presenten una sintomatología similar a la EPOC, son factores que pueden influir para que se establezca dicho escenario. Afecciones como el asma bronquial, la obesidad o la comorbilidad cardiovascular -o incluso el mismo envejecimiento- pueden actuar como confusores en caso de basarnos exclusivamente en la sintomatología a la hora de llevar a cabo el diagnóstico. Las diferentes guías sobre el manejo del paciente con EPOC recalcan la importancia de la realización de la espirometría para reducir la tasa sobrediagnóstica.

Volviendo al infradiagnóstico, estudios epidemiológicos llevados a cabo a nivel nacional como es el estudio EPISCAN II muestran tasas de hasta el 74,7% en población mayor de 40 años³. De forma similar al sobrediagnóstico, la falta de concienciación sobre la importancia de evaluar la función pulmonar, pasando por las dificultades para acceder a la evaluación espirométrica, hasta problemas relacionados con la interpretación de los patrones espirométricos, son factores que parecen propiciar la realidad infradiagnóstica.

El retraso en la valoración funcional respiratoria en un paciente fumador comporta que, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de EPOC lo alcancemos en estadios avanzados de la enfermedad, con toda la repercusión que ello acarrea tanto para el paciente como para el sistema sanitario. Aplicar estrategias para la detección de casos podría resultar útil para ayudar a reducir la prevalencia de la EPOC no diagnosticada en las diferentes comunidades. Una mejor formación sobre cómo diagnosticar la EPOC, así como garantizar el acceso a la espirometría, son los primeros pasos importantes para prevenir tanto el infradiagnóstico como el sobrediagnóstico, que son escenarios igual de relevantes.

EPOC y fumadores
Un problema importante al que se enfrentan los médicos especializados en EPOC a la hora de tratar la afección es el tabaquismo, ya que el 40% de los individuos aquejados de EPOC continúan fumando a pesar del diagnóstico. Los fumadores con EPOC tienen más síntomas, peor calidad de vida, peor respuesta a la medicación, mayor consumo de recursos sanitarios y mayor mortalidad. Son un grupo de fumadores a los que les cuesta más dejar de fumar, mostrando una mayor adicción a la nicotina. Esto puede provocar más recaídas y falta de confianza a la hora de probar cosas nuevas. Además, los pacientes de EPOC son un grupo con mayor incidencia de depresión, lo que dificulta el abandono del hábito tabáquico.

Por tanto, se deben desarrollar estrategias diagnósticas y terapéuticas para este grupo concreto de fumadores. El asesoramiento debe proporcionarse mediante una evaluación individual (recepción, adherencia al tratamiento, aparición de efectos secundarios y síntomas relacionados con el tabaquismo) que combine intervenciones de modificación de la conducta y el uso eficaz de medicamentos según protocolos establecidos, garantizando el seguimiento farmacoterapéutico programado de estos pacientes en colaboración con otros especialistas. Dadas las características de esta población, se requerirán intervenciones intensivas para el cese tabáquico (mayor duración y frecuencia) así como una duración más prolongada en el uso de fármacos, o incluso dosis más elevadas para contrarrestar la dependencia de la nicotina.

Con el fin de avanzar en una medicina más personalizada para las personas con EPOC, se han adoptado herramientas de clasificación como son los fenotipos clínicos y los rasgos tratables, permitiendo adecuar los tratamientos en función de las características de los pacientes⁵.

El concepto de fenotipo en EPOC se define como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)». Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y permitir determinar la terapia más adecuada con el fin de lograr mejores resultados clínicos.

Por otro lado, la denominación de rasgo tratable se utiliza para referirse a una característica (clínica, fisiológica o biológica) que se puede identificar mediante pruebas diagnósticas o biomarcadores y que tiene un tratamiento específico.

Evaluación de comorbilidades
En la EPOC concurren diversos aspectos que resultan cruciales en una aproximación integrada de la atención sanitaria a estos enfermos. La evaluación de las comorbilidades representa un reto asistencial. Dentro de una valoración integral debe estudiarse la presencia de comorbilidades que tengan relación con la presentación clínica, con alguna técnica diagnóstica o con algunos tratamientos relacionados con la EPOC⁶.

La EPOC es un importante problema de salud pública porque es una patología que va asociada a una morbilidad y mortalidad significativas. Los pacientes presentan una alta prevalencia de comorbilidades, lo que hace necesario desarrollar estándares integrales de evaluación y tratamiento. Puesto que la presencia y gravedad de éstas influye en la supervivencia y síntomas de las personas con EPOC, la detección y el control de dichas comorbilidades van a permitir mejorar el pronóstico del enfermo.

Sin embargo, desarrollar recomendaciones para el tratamiento de la EPOC comórbida puede resultar un desafío. Primero, porque la relación entre EPOC y comorbilidades es bidireccional. En segundo lugar, porque la relación temporal entre ambas situaciones no está claramente definida, por lo que entender los mecanismos implicados y su relevancia es un proceso complejo. Y, en tercer lugar, a veces es difícil evaluar si la asociación entre la EPOC y otras comorbilidades es causal o simplemente coincidente en la frecuencia poblacional de ambas entidades.

El objetivo principal del seguimiento y tratamiento del paciente con EPOC es mejorar/reducir los síntomas y actuar sobre el riesgo futuro principalmente evitando las exacerbaciones y disminuyendo la progresión del deterioro pulmonar y, como no, la mortalidad. Al actuar sobre los síntomas, mejoramos la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida⁷.

Estrategias no farmacológicas y farmacológicas
La principal estrategia no farmacológica en esta enfermedad se centra en la adopción de unos hábitos de vida saludables, debiéndose recalcar el cese tabáquico y un ejercicio físico regular. La participación en programas de educación encaminados a enseñar las habilidades necesarias en el manejo de la patología puede ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Asimismo, el mantenimiento de un óptimo estado nutricional es crucial; la desnutrición va a incidir sobre la musculatura respiratoria, el parénquima pulmonar y el sistema inmunitario, lo que tendrá una importante repercusión en la evolución de la EPOC.

Y, en cuanto al abordaje terapéutico mediante el uso de medicamentos, cabe decir que, a causa de la gran variabilidad que existe entre los pacientes con EPOC, es necesario establecer un tratamiento farmacológico individualizado. Los fármacos utilizados reducen los síntomas, la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones; sin embargo, no hay ningún medicamento que modifique el deterioro a largo plazo de la función pulmonar⁸.

El pilar fundamental del tratamiento de la EPOC en fase de estabilidad es el abandono del hábito tabáquico vinculado al empleo de broncodilatadores, teniendo como objetivos aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio y optimizar el estado de salud, así como evitar la progresión de la enfermedad, prevenir las agudizaciones y reducir la mortalidad.

En aquellos sujetos que no muestran una respuesta completa al tratamiento broncodilatador, habiendo persistencia o desarrollo de episodios de agudización, el uso de fármacos antiinflamatorios como son los corticoides inhalados o inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (como es roflumilast) estaría indicado. Dichos tratamientos pueden verse complementados con agentes mucolíticos como la N-acetilcisteína o con la administración de antibióticos de forma prolongada, bien vía oral como la azitromicina, o inhalados como la colistina. La vía inhalada se reservará para aquellos casos en los que se haya detectado una infección bronquial crónica.

Con respecto a la utilización de oxígeno crónico domiciliario, estará indicado en aquellos pacientes en situación de insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica, cuadro en el que ha mostrado aumentar la supervivencia. Con intención de disminuir la aparición de agudizaciones, la vacunación de nuestros pacientes (tanto frente a influenza como a SARS-CoV-2 y neumococo) es fundamental. Además, aquellos individuos con enfisema pulmonar asociado a un déficit grave de antitripsina, serán subsidiarios de tratamiento sustitutivo con dicha proteína.

La medicina personalizada en el contexto de la IA
La medicina personalizada es una nueva forma de entender la medicina que tiene como objetivo prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades teniendo en cuenta las características únicas de cada paciente o población de pacientes. La identificación de biomarcadores y características genéticas o psicosociales nos ayuda a seleccionar diferentes poblaciones de enfermos que comparten respuestas comunes a los tratamientos o patrones de enfermedades. Los pacientes con un grado similar de limitación del flujo aéreo pueden variar mucho en cuanto a síntomas y capacidad funcional, lo que significa que otros factores, como pueden ser la edad o las comorbilidades/manifestaciones extrapulmonares, pueden contribuir a la carga de la enfermedad.

Actualmente, la investigación médica se centra en desarrollar nuevos procedimientos de diagnóstico personalizados y fármacos innovadores destinados a proporcionar un tratamiento individualizado, en el que parece que la Inteligencia Artificial (IA) está jugando un importante papel en los últimos años. Los algoritmos de IA pueden procesar grandes cantidades de datos de pacientes como información genética, historial médico y factores de estilo de vida, para crear planes de tratamiento personalizados. Al analizar patrones y relaciones entre estos datos, la IA puede identificar factores no reconocidos hasta el momento y predecir la respuesta de una persona al tratamiento con una precisión sin precedentes.

Conclusiones

La integración de la IA y la medicina personalizada abre nuevas oportunidades para el desarrollo de tratamientos frente al tabaquismo / EPOC. Con la capacidad de analizar grandes cantidades de datos en un corto período de tiempo, los algoritmos de IA pueden identificar patrones y correlaciones sutiles que, de otro modo, pasarían desapercibidos. Además, la medicina personalizada impulsada por esta herramienta tecnológica superavanzada podría mejorar la atención preventiva: al analizar la predisposición genética, el estilo de vida y los factores ambientales de cada persona, los algoritmos de IA pueden identificar grupos con alto riesgo de padecer determinadas patologías.

La identificación temprana de una enfermedad permite a los profesionales de la salud implementar medidas e intervenciones preventivas que reducen la carga de enfermedad y mejoran la salud general de la población.

Referencias
1. Alonso-Cerezo MC, Laserna Mendieta EJ, Varo Sánchez GM, Molina Romero M, Orera Clemente M. El papel del laboratorio clínico en la medicina personalizada: situación actual y retos futuros. Rev Lab Clín. 2018;11(4):202-208.
2. Álvarez Mavárez JD, Mirambeaux Villalona RM, Raboso Moreno B, Segrelles Calvo G, Cabrera César E, De Higes-Martínez EB. Preguntas y respuestas en tabaquismo. Open Respir Arch. 2023;5(1):100230.
3. Soriano JB, Alfageme I, Miravitlles M, de Lucas P, Soler-Cataluña JJ, García-Río F. Prevalence and Determinants of COPD in Spain: EPISCAN II. Arch Bronconeumol. 2021;57(1):61-69.
4. Golpe R, Díaz-Fernández M, Mengual-Macenlle N, Sanjuán-López P, Martín-Robles I, Cano-Jiménez E. Sobrediagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en atención primaria. Prevalencia y condicionantes. Semergen. 2017;43(8):557-564.
5. García Castillo E, Vargas G, García Guerra JA, López-Giraldo A, Alonso Pérez T. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Open Respir Arch. 2022;4(2):100171.
6. Lopez-Campos JL, Almagro P, Tomás Gómez J, Chiner E, Palacios L, Hernández C, et al. Actualización de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC): comorbilidades, automanejo y cuidados paliativos. Arch Bronconeumol. 2022;58(4):334-344.
7. Simonet PJ. Nuevas perspectivas en el tratamiento farmacológico de la EPOC. Aten Primaria. 2024;56(3):102850.
8. Martínez Luna M, Rojas Granados A, Lázaro Pacheco RI, Meza Alvarado JE, Ubaldo Reyes L, Ángeles Castellanos M. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Bases para el médico general. Rev. Fac. Med. (Méx.) [revista en la Internet]. 2020;63(3):28-35. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422020000300028&lng=es. Epub 05-Mar-2021. https://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2019.63.3.06.