Dr. J. Gregorio Soto Campos

¿Qué dicen las guías clínicas de la definición de rinitis y rinosinusitis?
La rinología ha demostrado que los pacientes tratados siguiendo recomendaciones de guías clínicas tienen mejor calidad de vida y controlan mejor sus síntomas que los que se tratan sin seguir estos esquemas estandarizados.

Hay varios documentos de consensos internacionales para la patología inflamatoria de la nariz, pero basándonos en aquellos que ofrecen conclusiones basadas en pruebas científicas evaluadas de forma crítica, podemos destacar la ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact in Asthma). Es un consenso promovido por la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI) que se publicó en 2001¹, revisado en 2008² y actualizado en 2010³ y 2019⁴.

Con respecto a la rinosinusitis, también promovido desde la EAACI, se publicó en 2008 un documento de consenso con el mismo esquema de revisión crítica, el documento EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis)⁵, actualizado en 2020^6,7. Recientemente todos estos aspectos han sido refrendados en el consenso español POLINA (Documento de consenso sobre rinosinusitis crónica y poliposis nasal) y recogidos en GEMA 5.4^8,9. Desde estos documentos se han establecido definiciones que permiten delimitar el manejo de estas enfermedades: el término rinitis define el proceso inflamatorio de la mucosa nasal caracterizado por los siguientes síntomas clínicos: rinorrea anterior o posterior, estornudos, taponamiento o congestión nasal y/o prurito/picor de la nariz. Estos síntomas deben manifestarse durante dos o más días consecutivos y más de una hora la mayoría de los días^1-4.

La rinitis alérgica (RA) es un trastorno inmunológico inflamatorio crónico de la mucosa nasal, mediado por IgE, que provoca un conjunto de síntomas que incluyen obstrucción/congestión nasal, picor nasoocular, estornudos en salvas y rinorrea tras la inhalación de alergenos ambientales^1-4,9.

La rinosinusitis crónica (RSC) se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales, y se caracteriza por al menos dos síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción nasal y/o rinorrea, y/o dolor/presión facial y/o pérdida parcial/total del olfato durante más de 12 semanas^5-9. Se distinguen dos fenotipos de RSC, con (RSCcPN) o sin (RScsPN) pólipos nasales, que presentan diferencias en el perfil inflamatorio y en la respuesta terapéutica^5-9.

¿Qué probabilidad hay de que nuestros pacientes asmáticos padezcan RA o rinosinusitis?
La RA es la más prevalente de todas las enfermedades crónicas, afectando a un 22-41% de la población europea¹⁰ y a un 12,6% de los niños de 0 a 18 años^11,12. En España, la rinitis es el motivo más frecuente de consulta en Alergología (62% en adultos y 53,8% de los niños)^13,14. El estudio ISAAC determinó una prevalencia en España de síntomas de rinoconjuntivitis del 7,9% en los niños de 6-7 años (con un incremento anual de 0,33) y del 15% en los niños de 13-14 años (incremento anual de 0,10)¹⁵.

Recientes estudios^16-19, han concluido una alta prevalencia de rinitis, mayoritariamente alérgica, en sujetos con asma del 71 al 90%. En otros trabajos realizados en España y en Portugal, respectivamente, entre el 37 y el 49% de los pacientes con RA padecían asma^20,21. La relación entre la rinitis y el asma se considera hoy científicamente establecida sobre la base de múltiples pruebas, como son que la rinitis es un importante factor de riesgo independiente para desarrollar asma^22,23, que la prevalencia de síntomas de rinitis en asmáticos es cercana al 80% (mayor en el caso de los pacientes con asma grave) o que la prevalencia de asma en riníticos está en el 10-40%²⁴, en ambos casos muy por encima de las prevalencias en la población general. Además, los patrones inflamatorios de la vía respiratoria superior e inferior son concordantes, sugiriendo un mecanismo inflamatorio similar incluso en ausencia de enfermedad diagnosticada en alguna de las localizaciones²⁵.

De la misma manera, se ha demostrado una interconexión basada en reflejos neuromediados entre la vía respiratoria superior y la inferior, que puede justificar muchos síntomas en la comorbilidad entre rinitis y asma²⁶. Existen indicios de que el tratamiento de la rinitis con corticoides intranasales puede mejorar los síntomas del asma, incluidos los parámetros funcionales²⁷, en tanto que el tratamiento con inmunoterapia de la rinitis y el asma alérgica es eficaz reduciendo síntomas y consumo de medicación de forma coste-efectiva²⁸.

Casi el 20% de los pacientes con asma tienen RSCcPN^8,29, con un síntoma guía que es la pérdida de olfato. Podemos distinguir entre patologías nasosinusales con un algoritmo centrado en este síntoma de hiposmia/anosmia (Figura 1).

¿Cómo podemos y debemos diagnosticar una RA?
El diagnóstico de la patología nasosinusal es fundamentalmente clínico. Las pruebas complementarias son necesarias en algunos casos para asegurar el diagnóstico clínico y poder decidir la mejor opción terapéutica.

Los síntomas nasales, descritos previamente y basados en la historia clínica, condicionan el diagnóstico y la clasificación de la RA en función de la duración y de la gravedad. Según ARIA, el nivel de gravedad de la RA puede evaluarse valorando el impacto sobre cuatro aspectos relacionados con la calidad de vida (Figura 2)^6,7,29,30. Se ha sugerido que la valoración de la gravedad de la rinitis puede realizarse mediante escala visual analógica, ya que es un método validado, sencillo, rápido y que correlaciona bien con las puntuaciones de síntomas, con las puntuaciones de cuestionarios para valorar la calidad de vida y con la clasificación de la guía clínica de la EAACI ARIA antes mencionada⁴. Los puntos de corte para diferenciar entre rinitis leve, moderada y grave estarían en 40 y 70 en una línea de 100 mm³¹.

Desde el punto de vista clínico, aunque los síntomas definitorios de rinitis son bastante inespecíficos para sugerir la etiología, se ha demostrado que los que más frecuentemente se asocian a la etiología alérgica son la rinorrea, los estornudos y el picor nasal, mientras que la obstrucción/congestión nasal es un síntoma habitual en todos los tipos de rinitis³².

Las guías clínicas más recientes recomiendan que, en el caso de síntomas muy sugerentes de etiología alérgica (rinorrea acuosa, estornudos en salvas y picor nasal, coincidiendo con síntomas oculares –picor y enrojecimiento– con un carácter estacional)⁴, se puede iniciar un tratamiento sin necesidad de realizar pruebas de alergia³³, dado que la alta prevalencia de la RA y la eficacia y seguridad de un tratamiento empírico hacen que sea la opción más eficiente³⁴. En el caso en que el grado de afectación sea moderado o grave, o bien se intuya que conocer la etiología puede hacer que se indique un tratamiento específico (vacunas para la alergia o anticuerpos monoclonales) diferente al tratamiento empírico, puede ser recomendable realizar las exploraciones complementarias correspondientes (Figura 3).

Dado que la RA es la más prevalente de todos los tipos de rinitis y que hay un tratamiento específico para ella (la inmunoterapia con alérgenos), la exploración complementaria más importante en el proceso diagnóstico de la rinitis es la determinación de la sensibilización a alérgenos mediante la prueba cutánea (prick test) o bien mediante la determinación de IgE específica sérica.

Otras pruebas como la provocación específica nasal (con alérgenos o sustancias del ambiente laboral) se constituyen como la prueba de referencia para el diagnóstico de RA o rinitis ocupacional, y permiten identificar la causa específica incluso en el caso de pruebas sistémicas negativas (diagnóstico de RA local o de rinitis ocupacional). Las pruebas de provocación inespecífica (frío), pueden tener interés en el estudio de la hiperreactividad nasal. La radiología simple no está indicada por su baja rentabilidad.

¿Cómo podemos manejar una RA?
La estrategia terapéutica en RA, incluye la educación del paciente, evitación de alergenos y contaminantes, la administración de fármacos y la inmunoterapia alergeno-específica. En la elección del tratamiento farmacológico, se deben evaluar la eficacia, la seguridad, la relación coste-efectividad, las preferencias del paciente, la gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades. El tratamiento farmacológico de la RA debe incluir recomendaciones claras y hacerse de manera escalonada según la gravedad (Figura 4).

Los antihistamínicos H1 de segunda generación (no sedativos) (bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mizolastina y rupatadina) administrados por vía oral mejoran los síntomas, tanto en adultos como en niños, como la rinorrea, los estornudos, el picor nasal y los síntomas oculares, aunque son menos efectivos en la obstrucción nasal, prefiriéndose estos frente a los sedativos por su favorable relación riesgo/beneficio³⁵.

Los GCIN (budesonida, ciclesonida, fluticasona, mometasona y triamcinolona) son fármacos muy eficaces para reducir los síntomas nasales y oculares, incluso en administración intermitente, y son superiores a los antihistamínicos orales o al montelukast^36-39. Pueden tener algunos efectos adversos menores, como la epistaxis o la cefalea, y no se ha demostrado efecto relevante sobre el eje hipotálamo-pituitario ni sobre el crecimiento en niños. Los GCIN en general no están recomendados en niños < 6 años (fluticasona propionato en < 4 años y mometasona < 3 años).

Los antihistamínicos tópicos intranasales (azelastina, emedastina, epinastina, levo-cabastina y olopatadina) tienen un efecto rápido sobre los síntomas, son más eficaces para la congestión nasal que los antihistamínicos orales y más efectivos para los síntomas oculares; sin embargo, son menos eficaces para la congestión nasal que los glucocorticoides intranasales (GCIN), y han demostrado una reducción de los síntomas y mejoría de la calidad de vida frente a placebo, sin más efectos secundarios relevantes que un sabor amargo³⁵.

En el tratamiento médico de la RA intermitente moderada-grave y persistente leve, no existe un orden de preferencia entre las siguientes opciones terapéuticas: los antihistamínicos tópicos nasales o los antihistamínicos orales no sedativos (en Pediatría solo se recomiendan para la RA estacional)^40-42; los descongestionantes intranasales, siempre menos de 5 días (sobre todo en caso de importante inflamación de la mucosa nasal que cause obstrucción que impida la deposición de medicamentos intranasales), los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast) de utilidad limitada, por ejemplo en casos en los que la rinitis coexiste con asma y, finalmente, las combinaciones de antihistamínico y GC intranasal.

En el tratamiento médico de la RA persistente moderada-grave, la primera opción es optar por combinaciones de fármacos en un mismo dispositivo, con una dosis fija de un glucocorticoide y un antihistamínico intranasales^40-44 (Figura 4). Como segunda opción de tratamiento se recomienda el uso de un GC intranasal, añadiendo o no un antihistamínico oral o ARLT. La inmunoterapia con alergenos es eficaz y coste-efectiva en el tratamiento de la RA. Puede alterar el curso natural de la enfermedad alérgica respiratoria, disminuyendo la frecuencia de aparición de asma y previniendo nuevas sensibilizaciones, y es eficaz para tratar conjuntamente los síntomas del asma y la rinitis⁴⁵. Finalmente, algunos anticuerpos monoclonales han demostrado eficacia en RA, aunque no están aprobados para esta indicación^46-50.

Evidencia de la combinación de olopatadina/mometasona nasal
La olopatadina es un potente agente antihistamínico selectivo que ejerce sus efectos antagonizando la histamina y previniendo la producción de citocinas inflamatorias inducida por histamina por parte de las células epiteliales conjuntivales humanas. El furoato de mometasona es un glucocorticosteroide tópico con propiedades antiinflamatorias locales, que actúa inhibiendo la liberación de mediadores de reacciones alérgicas^40-41.

En general, la evidencia disponible sugiere que la combinación de ambas sustancias en un dipositivo intranasal (GSP301), es una opción eficaz para el tratamiento de pacientes con RA: SAR (seasonal, SAR), PAR (perennial, PAR), o MAR (mixed, MAR), ya que proporciona un control rápido y duradero de los síntomas y contribuye a mejorar la calidad de vida. Por otro lado, la evidencia disponible sugiere que GSP301 es seguro y bien tolerado, con incidencias similares de efectos adversos en comparación con el placebo o las monoterapias individuales, incluso a largo plazo.

Una revisión actual respalda el uso de GSP301 en la práctica clínica, a la luz de cuatro valores principales en el tratamiento de la RA: i) rápido inicio de acción, ii) eficacia sobre los síntomas, iii) seguridad y iv) facilidad de administración. En definitiva, en RA, la combinación en un solo dispositivo de un glucocorticoide y un antihistamínico intranasal (furoato de mometasona y olopatadina) ha demostrado un efecto rápido y más eficaz que la administración de GCIN o antihistamínicos intranasales en monoterapia, con un perfil de seguridad y eficacia bien documentado y buena tolerabilidad^51-55.

¿Cuándo debemos derivar una rinitis o una rinosinusitis?
La patología nasosinusal no pone en riesgo grave la salud de los pacientes por lo general. Salvo un pequeño número de excepciones, la necesidad de derivación para valoración por el nivel especializado se debe realizar para mejorar o completar el proceso diagnóstico y realizar un enfoque de tratamiento más específico y adecuado a las condiciones particulares de cada paciente.

Los criterios para derivación pueden ser:

• Gravedad: Afectación moderada o grave utilizando algún método estandarizado de valoración de la gravedad: escala visual analógica, criterios de gravedad del consenso ARIA.
• Falta de respuesta al tratamiento propuesto en Atención Primaria, sin causa justificada (falta de cumplimiento, dosificación inadecuada, etc.).
• Sospecha de indicación quirúrgica (anormalidades anatómicas, desviación septal, hipertrofia de cornetes, presencia de pólipos).
• Comorbilidades alérgicas concomitantes como alergias medicamentosas, alimentos, reacción alérgica severa que cause ansiedad al paciente o progenitores.
• Valoración de terapias específicas como inmunoterapia o tratamientos biológicos.

CONCLUSIONES

• El manejo de la rinitis en general y de la RA en particular es mucho más efectivo si se siguen las guías que utilizan criterios basados en la evidencia como la ARIA.

• Un porcentaje muy elevado de los pacientes con asma grave no controlada sufren rinitis o rinosinusitis crónicas, en muchas ocasiones infradiagnosticadas e infratratadas. Las rinitis y las rinosinusitis se manifiestan con síntomas muchas veces indistinguibles y son de utilidad algoritmos que nos ayuden a diferenciarlas.

• El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En los casos de intensidad moderada a grave, son necesarias pruebas complementarias para el diagnóstico.

• La combinación en un solo dispositivo de un glucocorticoide y un antihistamínico intranasal, se recomienda en pacientes con RA persistente de moderada a grave o como tratamiento ante un fracaso de la monoterapia.

• La combinación olopatadina y mometasona en un solo dispositivo es segura y ha demostrado un efecto rápido y más eficaz que la administración de GCIN o antihistamínicos intranasales en monoterapia.

• La necesidad de derivación de la RA para valoración por el nivel especializado se debe realizar para mejorar o completar el proceso diagnóstico y realizar un enfoque de tratamiento más específico y adecuado a las condiciones particulares de cada paciente.

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