Redacción Farmacosalud.com

El Ministerio de Sanidad español ha aprobado la inclusión en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (SNS) de KEYTRUDA® (pembrolizumab), la terapia anti-PD-1 de la compañía MSD, como tratamiento en monoterapia de primera línea del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) metastásico en adultos cuyos expresen PD-L1 con una proporción de marcador tumoral (TPS, por sus siglas en inglés) del 50 por ciento o más) sin mutaciones tumorales positivas de EGFR o ALK.[1]

La aprobación de pembrolizumab en primera línea en cáncer de pulmón no microcítico se produce después de que la Comisión Europea[2] autorizase esta indicación basándose en los datos de un estudio fase 3 que mostró una supervivencia global (SG) significativamente superior (HR para muerte, 0,60; 95 IC, 0,41 a 08,89; p=0,005) y una supervivencia libre de progresión (SLP) significativamente superior (HR para progresión de la enfermedad o muerte, 0,50 (95% IC, 0,37 a 0,68; p<0,001) con pembrolizumab en comparación con quimioterapia[3]. Desde junio de 2016, KEYTRUDA (pembrolizumab) está disponible en Europa para pacientes adultos con CPNM localmente avanzado o metastásico previamente tratados cuyos tumores expresaran PD-L1 (TPS de 1 por ciento o más) y que hubieran recibido previamente al menos un régimen de quimioterapia[2], lo que se conoce como segunda línea.

Demostrado: comenzar el tratamiento con pembrolizumab es la mejor opción
“El principal beneficio que ofrece pembrolizumab frente a la quimioterapia es lo que buscamos siempre todos los oncólogos: aumentar la supervivencia global de nuestros pacientes en una patología de mal pronóstico. Por primera vez se demuestra que en una población de pacientes con CPNM metastástico seleccionados por su alta expresión de PD-L1 en las células tumorales, comenzar el tratamiento con pembrolizumab y no con quimioterapia es mejor opción porque se reduce en un 40% el riesgo de muerte[3]; segundo, porque responde a un número superior de pacientes que a la quimioterapia y la respuesta dura más en el tiempo”[3], explica el Dr. Delvys Rodríguez, oncólogo médico del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Canarias; precisamente el centro que más pacientes ha reclutado a nivel mundial[4] en el ensayo clínico que ha permitido el registro de pembrolizumab por parte de las autoridades (KEYNOTE-024).

“Los efectos adversos de grado 3, 4 y 5 fueron menos frecuentes con pembrolizumab[4]; además, la expresión de PD-L1 permite que seleccionemos a los pacientes que más se van a beneficiar del tratamiento”, señala por su parte el Dr. Bartomeu Massuti, secretario del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP) y jefe del servicio de Oncología Médica del Hospital General Universitario de Alicante. A su juicio, el nuevo tratamiento oncológico de MSD representa “una nueva terapia disponible en una patología de especial mal pronóstico. Creemos que estamos en el inicio del futuro, habrá más cambios y oportunidades para los pacientes con la inmunoterapia”.

“Actualmente nos encontramos en la era de la Medicina de Precisión, que trata de orientar las decisiones de tratamiento en función de las características del paciente y de la enfermedad para aumentar las probabilidades de éxito terapéutico y reducir los efectos secundarios. Esta Medicina de Precisión se basa en el uso de biomarcadores que predicen la probabilidad de respuesta de un paciente concreto. Probablemente, el cáncer de pulmón es el ejemplo más claro de esta Medicina de Precisión, en el que el conocimiento de la biología de la enfermedad permite establecer un importante número de biomarcadores y tomar la decisión de tratamiento con el fármaco que en cada caso se entiende más adecuado. PD-L1 se posiciona como uno de los biomarcadores imprescindibles y más importantes en el manejo del paciente con cáncer de pulmón”, subraya por su parte el Dr. Federico Rojo, jefe del servicio de Anatomía Patológica de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. PD-L1, prosigue el Dr. Rojo, “es un marcador que se determina en el tumor del paciente y su detección indica una alta probabilidad de beneficio al tratamiento con inmunomoduladores, como pembrolizumab. PD-L1 se determina por una técnica denominada inmunohistoquímica, y se realiza en los laboratorios de Anatomía Patológica, de forma complementaria al diagnóstico de la enfermedad”.

Pembrolizumab ya ha recibido cuatro designaciones de ‘gran avance terapéutico’
“Los tratamientos surgidos en los últimos años, incluyendo los agentes dirigidos a dianas terapéuticas específicas, así como nuevas modalidades de inmunoterapia han impactado de una manera muy significativa en la evolución  e historia natural del cáncer de pulmón no microcítico, de modo que en el momento actual un número importante de pacientes podría tener expectativas de supervivencia más prolongadas”, subraya por su parte el Dr. Luis Paz-Ares, jefe del servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Pembrolizumab amplía las opciones terapéuticas para los pacientes con cáncer y ya ha recibido cuatro designaciones de ‘gran avance terapéutico’ (“breakthrough therapy”) por parte de la FDA: para el melanoma avanzado, el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), el cáncer colorrectal y el linfoma de Hodgkin clásico (LHC).

El cáncer de pulmón, el cual se forma en el tejido pulmonar, normalmente dentro de las células que revisten las vías respiratorias, es la principal causa de muerte por cáncer en el mundo, según datos de 2014. De hecho, cada año mueren casi tantas personas de cáncer de pulmón que de cáncer de colon, mama y próstata en conjunto[5]. Los dos principales tipos de tumor pulmonar son el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) y el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). El CPNM es el cáncer de pulmón más frecuente y representa alrededor del 85 % de todos los casos[6].

KEYTRUDA® es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea la interacción entre PD-1 y sus ligandos, PD-L1 y PD-L2. Por la unión al receptor PD-1 y el bloqueo de la interacción con sus ligandos, pembrolizumab libera la inhibición mediada por vía PD-1 de la respuesta inmune, incluyendo la respuesta inmune antitumoral. MSD tiene en marcha un programa de desarrollo clínico para pembrolizumab, cada vez más amplio, que incluye más de 500 ensayos clínicos en más de 30 tipos de tumores y más de 40.000 pacientes, tanto en monoterapia como en combinación con otras terapias.

Un fármaco con varias indicaciones
Además de la nueva indicación en primera línea del CPNM anteriormente mencionada, en la Unión Europea  pembrolizumab en monoterapia está indicado en el tratamiento de melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en adultos, también en monoterapia está indicado para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado o metastásico en adultos cuyos tumores expresen PD-L1 con una TPS mayor o igual a 1% y que hayan recibido al menos un tratamiento de quimioterapia previo. Los pacientes con mutaciones tumorales positivas de EGFR o de ALK también deben haber recibido una terapia dirigida para estas alteraciones antes de recibir KEYTRUDA. Pembrolizumab también está indicado en monoterapia  para el tratamiento de pacientes adultos con linfoma de Hodgkin clásico (LHc) en recaída o refractario, que no han respondido a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) y a brentuximab vedotina (BV), o que no son candidatos a trasplante y no han respondido a BV.

En España, junto a la nueva indicación de cáncer de pulmón en primera línea, están financiadas en el sistema público de salud las indicaciones, en monoterapia, de melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en adultos y de cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado o metastásico en adultos cuyos tumores expresen PD-L1  con una TPS ≥1% y que hayan recibido al menos un tratamiento de quimioterapia previo. Los pacientes con mutaciones tumorales positivas de EGFR o de ALK también deben haber recibido terapia dirigida para estas alteraciones antes de recibir pembrolizumab.

Referencias
1. FT KEYTRUDA. Consultada en julio de 2017. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/003820/WC500190990.pdf
2. EPAR KEYTRUDA Comisión Europea. Consultada en julio de 2017. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/003820/human_med_001886.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
3. Reck M, Rodriguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for PD-L1–positive non–small-cell lung cáncer, KEYNOTE-024 [published online October 9, 2016]. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1606774. Consultado en julio de 2017. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606774#t=article
4. KEYNOTE-024 apéndice. Consultado en junio de 2017. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1606774/suppl_file/nejmoa1606774_appendix.pdf
5. Sociedad Española de Oncología Médica: Las Cifras del Cáncer en España, 2017. Consultado en julio 2017. Disponible en http:http://www.seom.org/
6. ¿Qué es el cáncer de pulmón? Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP). Consultado en julio de 2017. Disponible en http://gecp.org/wp-content/uploads/2016/04/GECP-_dossier_corporativo-2015.pdf