Redacción Farmacosalud.com

¿Les suenan los nombres de omeprazol, pantoprazol, lansoprazol y esomeprazol? Son inhibidores de la bomba de protones (IBP), unos fármacos para tratar la acidez gástrica muy usados en España. Pues bien. Según un estudio danés presentado en la reunión de la Asociación Americana del Corazón[1], el uso de los IBP aumenta el riesgo de ictus isquémico. En concreto, el riesgo global de accidente cerebrovascular aumenta un 21% cuando los pacientes toman dosis altas de estos fármacos, sin que apenas haya incidencias cuando la dosis es baja, de acuerdo con un artículo publicado en la web Medical News Today. www.farmacosalud.com se ha puesto en contacto con cinco prestigiosos profesionales de la medicina para conocer sus opiniones acerca de todo ello. El doctor Javier Santos ha hecho una especie de llamamiento a la calma, mientras que el doctor Jordi Serra y el presidente de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), el doctor Luis Bujanda, también han optado por la prudencia a la espera de que nuevas investigaciones arrojen más luz sobre este asunto. El doctor Juan Manuel Mendive opina que "tendríamos que intentar huir de titulares que puedan causar alarma injustificada. Los IBP son fármacos muy seguros y se vienen utilizando desde hace mucho tiempo".

Por su parte, el doctor Sergio Suárez Guijarro se decanta por incidir en los posibles efectos adversos notificados hasta ahora acerca de los inhibidores de la bomba de protones, si bien da margen para que en un futuro los avances científicos permitan superar las incertidumbres que se ciernen sobre la seguridad de estos fármacos: “Ya hace algunos años que se van observando posibles efectos secundarios de los IBP a largo plazo, entre ellos la aparición frecuente de pólipos hiperplásicos gástricos y, últimamente, además de esta notificación reciente del aumento de frecuencia de ictus, también se ha comunicado la influencia en la aparición y evolución de la demencia. Posiblemente, irán apareciendo más efectos secundarios, que pueden ser perjudiciales o no. En muchos casos se irá determinando la importancia de la genética en la aparición o no de determinados efectos secundarios[...] Pero mientras eso no ocurra, se debe ser muy restrictivo en el uso de cualquier medicamento a largo plazo, sobre todo si existen otras alternativas que pueden ser menos potentes pero que pueden presentar menos efectos secundarios[...] En los próximos años los fármacos se irán adaptando cada vez más a la genética del paciente".

Dr. Javier Santos

Con los datos disponibles hasta el momento, el doctor Javier Santos, adjunto del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona) e investigador principal en el grupo de investigación de Fisiología y Fisiopatología Digestiva del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), opina que “lo que tenemos que hacer es no alarmarnos” ante el contenido del nuevo estudio.

“Estudio con limitaciones importantes”
“Es un estudio que tiene limitaciones importantes: es preliminar, se presenta en forma de resumen en un Congreso y por lo tanto no conocemos todos los detalles. Es un trabajo retrospectivo de una cohorte muy amplia en un país determinado… los estudios retrospectivos tienen limitaciones serias para cambiar la práctica clínica”, explica Santos.

“Riesgo relativo o mínimo”
A juicio del experto, las personas que toman los IBP y que participan en esta investigación son enfermos “que ya tienen más enfermedades asociadas, tienen más edad e incluso tienen algunos factores de riesgo cardiovascular más que el resto de pacientes. Incluso con todas estas limitaciones, al final los resultados del estudio lo que nos vienen a decir es que con las dosis más altas, en todo caso dosis dobles de IBP, el riesgo (de ictus) es relativo, o mínimo, y que incluso ajustándolo como hacen ellos a todos los factores de edad, aparecen estos datos”. De hecho, “los mismos autores ya reconocen al final que hay que hacer estudios prospectivos -otro tipo de investigaciones- para acabar de saber si esto es cierto o no”.

“Para nada tiene que cambiar la actitud clínica hacia los IBP”
Así las cosas, el médico del Hospital Vall d’Hebron llega a la conclusión de que el estudio presentado en la reunión de la Asociación Americana del Corazón “para nada tiene que cambiar la actitud clínica que tenemos respecto a los IBP… Lo más importante es que los pacientes que tomen esa medicación tengan que tomarla, necesiten tomarla, porque es verdad que ha habido un sobreuso de IBP muy importante, dado que hay gente que los toma sin necesidad de tomarlos. Eso, evidentemente, hay que evitarlo”.

La polémica sobre la seguridad de los inhibidores de la bomba de protones no es nueva, tal y como recuerda el doctor Santos: “En los últimos años ha habido varios estudios que relacionan omeprazol con diferentes problemas cardiovasculares, osteoporosis… todos los trabajos demuestran un riesgo relativo, mínimo, y en poblaciones en muchos casos seleccionadas. Los IBP siguen siendo unos medicamentos eminentemente seguros, con muchos más beneficios que perjuicios y el nuevo estudio para nada debe de cambiar, de momento, nuestra actitud respecto a ellos”. En esta línea, el especialista indica que la administración de los IBP debe sustentarse “en una práctica clínica seria y con unos razonamientos bien establecidos” por las sociedades científicas de Aparato Digestivo.

“No existe ninguna evidencia sólida”
“El nuevo estudio que se ha presentado recientemente es un abstract -define el facultativo-, no tengo acceso a todos los datos, y no puedo dar más información… pero la impresión que da es esta. Está bien que se haga un estudio de este tipo porque es una indicación de unos posibles efectos adversos derivados del uso de los IBP, pero para nada debe cambiar nuestra actitud respecto al uso de este tipo de medicamentos. No tenemos que empezar a retirarlos a los enfermos que los necesiten porque haya investigaciones de esta naturaleza que nos digan que puede haber riesgos aumentados, ya que no existe ninguna evidencia sólida. Por lo tanto, hemos de seguir haciendo lo mismo que hacíamos hasta ahora: usar los IBP con cabeza y basándose en las indicaciones y recomendaciones establecidas”.

Dr. Jordi Serra

“El trabajo muestra que el uso de los IBP no es completamente inocuo”
Por su parte, el doctor Jordi Serra, especialista en gastroenterología y jefe de la Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas del Servicio Digestivo del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona), considera que el trabajo presentado en la reunión de la Asociación Americana del Corazón “está en la línea de diversos estudios presentados anteriormente, que muestran que el uso de los IBP no es completamente inocuo. De momento, los resultados referentes a stroke son provisionales, ya que aún no se han publicado en forma de artículo completo, y parten de un estudio retrospectivo. Como los mismos autores reconocen, nuevos estudios prospectivos son necesarios para poder confirmar estos resultados”.

“Como siempre, cuando se toma un fármaco se debe de sopesar los beneficios que éste presenta para el paciente y contraponerlos a los posibles riesgos. Por ello, y a falta de estudios prospectivos que valoren todos estos aspectos, el consejo y la valoración de un médico son los que deben determinar en cada caso la recomendación del uso de estos medicamentos, como en cualquier otro fármaco”, sostiene Serra.

Dr. Luis Bujanda (AEG)

“Más de un 20% de mayores de 50 años consumen IBP a diario en España”
Quien también ha opinado es el doctor Luis Bujanda, presidente de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG). Para Bujanda, el trabajo presentado en EEUU “es el resumen de un estudio del que carecemos de toda la información. Creo que hay que ser prudentes a la hora de transmitir esta información a la población. Se necesita evaluar con detalle el estudio y confirmarlo en otros nuevos estudios prospectivos dirigidos a observar este riesgo. No deja de ser un estudio poblacional retrospectivo que puede tener diferentes errores a la hora de evaluar todas las variables que pueden influir y en qué personas ocurren”.

El presidente de la AEG también defiende un uso racional de los inhibidores de la bomba de protones: “Por otro lado, los IBP son uno de los fármacos más utilizados en nuestro país: más de un 20% de mayores de 50 años los consumen a diario. Millones y millones de personas los han consumido o consumen a diario y las notificaciones hasta ahora han sido bajas, y no graves. Debemos de trasmitir a la población que los medicamentos hay que utilizarlos cuando realmente están indicados. En el caso de los IBP las indicaciones son claras: pacientes con antecedentes de ulcera péptica o complicaciones de la úlcera, enfermedad por reflujo gastroesofágico y pacientes mayores de 65 años que toman antiagregantes, antiinflamatorios o combinan con anticoagulantes o corticoides. No se deben utilizar siempre que se toman antiinflamatorios o corticoides o cuando se tiene molestias digestivas, o por si acaso, como ocurre en más de la mitad de las ocasiones”.

Dr. Juan Manuel Mendive

“El omeprazol a la dosis habitual no resultó significativo en el estudio”
Doctor Juan Manuel Mendive, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP La Mina en Sant Adrià del Besós (Barcelona) y miembro del Grupo de Enfermedades Digestivas de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC) y de la European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG): “Antes de nada, hay que resaltar que tendríamos que intentar huir de titulares que puedan causar alarma injustificada. Los IBP son fármacos muy seguros y se vienen utilizando desde hace mucho tiempo. También es cierto que en los últimos años se han enfatizado algunos riesgos de efectos secundarios potenciales de estos fármacos dentro de una campaña general de racionalización en cuanto a la prescripción de los IBP. De hecho, existe un exceso de prescripción de IBP utilizados de forma generalizada para indicaciones no adecuadas o por un tiempo excesivamente prolongado”.

“El estudio comentado -continúa Mendive- es una investigación poblacional, un estudio restrospectivo observacional  que, aunque incluyó a una importante muestra de personas, no puede extraer conclusiones en cuanto a una relación causal entre la toma de IBP y el ictus. Seguramente lo que traduce el estudio es que puede existir un cierto riesgo de afectación vascular con los IBP (sobre todo a altas dosis) y que este riesgo puede incrementarse con el paso del tiempo de toma de los IBP. Hablamos en muchos casos de población vulnerable y polimedicada con riesgo cardiovascular elevado.  En el estudio, por ejemplo, los pacientes que habían tomado IBP eran de mayor edad y tenían más problemas de salud, lo que podía tener alguna consecuencia directa sobre un endotelio más dañado. Así por ejemplo, un 3,8% del grupo que había tomado IBP tenía fibrilación auricular, frente a un 3,4% de fibrilación auricular en el grupo que no había tomado IBP”.

Según el doctor, “también conviene señalar que el efecto observado era un efecto dosis dependiente y que no resultó significativo con todos los IBP. Así, por ejemplo, el omeprazol a la dosis habitual de 20 mg (el fármaco IBP más prescrito con diferencia en nuestro país y a esa dosis) no resultó significativo en el estudio [IRR 0,91 IC (082-1,02) p= 0,09]. Para acabar, decir que seguramente serán necesarios ensayos clínicos diseñados específicamente que puedan demostrar el efecto del tratamiento con IBP a nivel vascular. Mientras tanto, como siempre, conviene utilizar los fármacos con prudencia en todos los pacientes y más todavía en aquellos pacientes pluripatológicos, polimedicados y más vulnerables, considerando siempre los riesgos y beneficios de los fármacos”.

Dr. Sergio Suárez Guijarro

“Los fármacos se irán adaptando cada vez más a la genética del paciente”
Finalmente, el doctor Sergio Suárez Guijarro, jefe del Servicio del Aparato Digestivo medico-quirúrgico del Hospital Beata María Ana de Hermanas Hospitalarias (Madrid) y director de la clínica medico-estética BB&S Total Beauty destaca que “ya hace  algunos años que se van observando posibles efectos secundarios de los IBP a largo plazo, entre ellos la aparición frecuente de pólipos hiperplásicos gástricos y, últimamente, además de esta notificación reciente del aumento de frecuencia de ictus, también se ha comunicado la influencia en la aparición y evolución de la demencia. Posiblemente, irán apareciendo más efectos secundarios, que pueden ser perjudiciales o no. En muchos casos se irá determinando la importancia de la genética en la aparición o no de determinados efectos secundarios o incluso ausencia de efectos terapéuticos dependiendo de mutaciones genéticas del paciente que inactivaran el fármaco”.

“Pero mientras eso no ocurra, se debe ser muy restrictivo en el uso de cualquier medicamento a largo plazo, sobre todo si existen otras alternativas que pueden ser menos potentes pero que pueden presentar menos efectos secundarios, vigilando siempre  la relación entre perjuicios y beneficios en cada paciente. No obstante, como hemos dicho, en los próximos años los fármacos se irán adaptando cada vez más a la genética del paciente, consiguiendo el máximo efecto terapéutico y el mínimo efecto secundario”, señala.

Referencias
1. Thomas S Sehested, Emil L Fosbøl, Peter W Hansen, Mette G Charlot, Christian Torp-Pedersen and Gunnar H Gislason. ‘Abstract 18462: Proton Pump Inhibitor Use Increases the Associated Risk of First-Time Ischemic Stroke. A Nationwide Cohort Study’. 2016. Web AHA