Introducción
Las hormonas tiroideas tienen importantes funciones fisiológicas, regulando la síntesis proteica, el metabolismo energético y también la sensibilidad tisular a otras hormonas. La producción hormonal por parte de la glándula tiroidea consiste en un 80% como tiroxina (T4) y un 20% en forma de triyodotironina (T3)1. La levotiroxina (LT4), hormona sintética estructuralmente idéntica a la T4, se utiliza como el estándar terapéutico para los estados hipotiroideos, tanto el hipotiroidismo primario o el central, como en el tratamiento del cáncer de tiroides a dosis supresivas de la TSH, tras la tiroidectomía2. Recientemente ha sido identificado un nuevo grupo de situaciones etiológicas conducentes al hipotiroidismo, relacionadas con el advenimiento de los últimos fármacos para el tratamiento de ciertas neoplasias, en particular inhibidores de tirosín-cinasas3.
Un tratamiento sustitutivo optimizado es necesario, ya que, en caso de no realizarse adecuadamente, las personas con hipotiroidismo pueden desarrollar de forma más o menos importante enfermedad cardiovascular4 y síndrome metabólico5, dislipemia6 y diabetes mellitus7.
Dr. Manel Puig Domingo
Fuente: Dr. Puig Domingo
Las formas galénicas usadas en los últimos años consisten en comprimidos. Para facilitar la deglución y resistir a las condiciones ambientales, los comprimidos se suelen recubrir con un polímero como el estearato de magnesio y el talco; ejemplos de aglutinantes son la lactosa, el almidón, la celulosa o la polivinilpirrolidona; ejemplos de desintegrantes son la polivinilpirrolidona o la carboximetilcelulosa sódica (croscarmelosa sódica) y ejemplos de lubricantes son el talco, sílice o esterato de magnesio8.
La levotiroxina se absorbe principalmente en el intestino delgado, más concretamente a través del duodeno, el yeyuno y el íleon9.
Para conseguir un tratamiento optimizado es necesario que la biodisponibilidad sea efectiva y, además, es importante que tenga poca variabilidad. La biodisponibilidad de la levotiroxina es de aproximadamente el 60-80% en voluntarios eutiroideos y puede ser ligeramente superior en pacientes hipotiroideos e hipertiroideos, y disminuye -en presencia de alimentos- del 79% en condiciones de ayuno al 64% en condiciones de alimentación, para una dosis de 100 mcg. La absorción de levotiroxina parece estar influida por el pH gástrico9.
El tratamiento con levotiroxina debe iniciarse con dosis completas de reposición (0,8-1,6 mcg/kg/día), excepto en los ancianos o en los pacientes con enfermedades cardíacas, para los que pueden ser necesarias dosis iniciales menores debido al pequeño riesgo de inducir una isquemia cardíaca10. Sin embargo, la dosis inicial de levotiroxina puede variar mucho y puede basarse en la cantidad de función tiroidea residual que conserve el paciente, el peso o la masa corporal magra del paciente y los niveles de la hormona estimulante del tiroides. Dado que la levotiroxina suele administrarse a lo largo de la vida del paciente, los cambios fisiológicos que se produzcan a lo largo de la vida afectarán a la dosis de levotiroxina necesaria para mantener el eutiroidismo. Además, puede ser necesario ajustar la dosis en pacientes con enfermedades concomitantes, en pacientes que toman ciertos medicamentos, así como en pacientes de edad avanzada. Los pacientes que han sufrido algún cambio de peso u hormonal pueden requerir ajustes de la dosis, y la mayoría de las mujeres embarazadas requieren dosis mayores de levotiroxina11.
Las dosis supraterapéuticas de levotiroxina, que pueden inducir hipertiroidismo iatrogénico, no deben utilizarse como estrategia para suprimir los síntomas del hipotiroidismo. Estos pacientes deberían ser remitidos a un especialista para una evaluación adicional después de haber sido iniciados con dosis inesperadamente altas de levotiroxina (>1,9 µg/kg/día) y seguir experimentando síntomas persistentes de hipotiroidismo12.
Aunque el hipotiroidismo suele ser gratificante de tratar, alrededor del 30-50% de los pacientes están sobretratados o infratratados y permanecen en riesgo de sufrir los efectos adversos de la disfunción tiroidea. Además, una proporción de individuos siguen siendo sintomáticos a pesar de parecer bioquímicamente eutiroideos, siendo el tratamiento de los pacientes difícil y a menudo insatisfactorio tanto para el paciente como para el médico10.
Condiciones que podrían modificar la absorción de LT4
Aunque el lugar de la absorción de la T4 es el intestino delgado, el pH gástrico surge como un requisito importante para la eficacia del tratamiento con T4 en comprimidos. Un aumento de la necesidad de T4 debe inducir al endocrinólogo a iniciar un trabajo de diagnóstico, basado en las características clínicas y en la prevalencia de los trastornos gastrointestinales8.
Se ha establecido una disminución de la absorción de LT4 y clínicamente significativa cuando se administra junto con colestiramina, colesevelam, lantano, carbonato de calcio, citrato de calcio, acetato de calcio, sulfato de hierro, ciprofloxacina, hidróxido de aluminio, sevelamer, o inhibidores de la bomba de protones (IBPs)13. Por estos motivos, y aún en aquellos pacientes no afectados por estas condiciones, la dosis total diaria de levotiroxina deberá tomarse en una única dosis por la mañana con el estómago vacío, al menos media hora antes del desayuno2.
Recientemente se ha comercializado en España una solución oral para el tratamiento del hipotiroidismo, bajo el nombre comercial de Solsint®2-14.
Según Ruchala et al., la LT4 líquida podría ser especialmente beneficiosa en pacientes hipotiroideos en tratamiento sustitutivo o supresivo, que se enfrentan a problemas de cumplimiento o adherencia15.
Asimismo, también hay otro estudio que concluye que el tratamiento con LT4 líquida proporcionaría un mejor perfil de hormonas tiroideas y una mejora de la calidad de vida de los pacientes16.
Características farmacológicas de la nueva solución oral de LT4
La formulación está elaborada únicamente con levotiroxina, glicerol al 85% y agua, y puede administrarse directamente en la boca o diluyéndola o vertiéndola en un vaso de agua2.
En un estudio observacional se abordó la calidad de vida (QoL) y la eficacia de la formulación sin etanol del tratamiento con LT4 líquida en 76 pacientes eutiroideos con hipotiroidismo primario (HP, n = 46) y central (HC, n = 30), y compararon los resultados con datos retrospectivos sobre dosis equivalentes de LT4 en comprimidos. Después de 8 semanas de terapia con LT4 líquida, los autores encontraron una mejora significativa en la calidad de vida tanto en los pacientes con HP como con HC16. Los niveles de TSH no se alteraron significativamente en los pacientes con HP después de 8 semanas de terapia con LT4 líquida en comparación con la LT4 en comprimidos (1,71 frente a 1,64 mlU/L, p = 0,773), y se redujo en los pacientes con HC de 0,25 a 0,16 mlU/L (p = 0,037)16.
El tratamiento con LT4 dio lugar a un aumento significativo de las concentraciones de hormona libre: la fT4 aumentó de 14,13 a 15,96 pmol/L (p < 0,001) y de 14,15 a 15,30 pmol/L (p = 0,003) en los grupos de HP y HC, respectivamente (Figura 1)16.
Figura 1. Comparación de la concentración sérica de fT4 entre la terapia de LT4 en tableta y en forma líquida en una dosis equivalente en: (a) hipotiroidismo primario e hipotiroidismo central (b)
Extraído de referencia 16
Asimismo, según el caso clínico realizado por Asamoah, en un paciente con hipotiroidismo, enfermedad de Addison y enfermedad celíaca, tras la implantación de una dieta sin gluten y el cambio a la solución oral de LT4, los síntomas gastrointestinales y de hipotiroidismo mejoraron significativamente sin necesidad de aumentar la dosis de LT417. También se ha apuntado (según el caso clínico realizado por Bohinc Henderson) que la levotiroxina sódica en solución oral podría ser un tratamiento apropiado en pacientes con hipotiroidismo y afecciones gastrointestinales, incluido el SIBO, y podría suponer una opción para pacientes con afecciones gastrointestinales y sensibilidad a los alimentos, los productos químicos y los medicamentos18.
Según el estudio de Ruchala et al. (casos clínicos), en las posibles causas de insuficiencia terapéutica, como son el incumplimiento del paciente, la terapia concomitante con IBPs, la enfermedad celíaca, el embarazo (que aumenta la demanda de LT4), o en pacientes sin complicaciones en la terapia de LT4, el cambio a la levotiroxina sódica líquida podría restablecer el estado eutiroideo de estos pacientes15.
2205SO000020
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