Redacción Farmacosalud.com

Los cambios demográficos y epidemiológicos están condicionando un marcado incremento en la prevalencia de pacientes de edad avanzada con multimorbilidad, fragilidad y dependencia. En 2011 varias sociedades científicas y Administraciones sanitarias elaboraron la Declaración de Sevilla sobre la organización de la atención a los pacientes crónicos. Ocho años después, la atención a la cronicidad sigue siendo un tema prioritario y no bien abordado, en el sistema sanitario. Por ello, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), reunidas en Mérida en marzo de 2019, han redactado un manifiesto con 10 puntos, entre los que figuran, como motivo de preocupación, las conocidas como pre-enfermedades. La condición de pre-enfermedad define a aquella situación en la que una persona se está acercando a los márgenes que definen a una patología, pero aún no la está padeciendo, como sería por ejemplo la prediabetes.

“En muchas ocasiones la medicina se ha convertido en un bien de consumo (‘cuanto más mejor’). Margaret McCartney, médica de familia escocesa, explica en ‘The Patient Paradox’ que cada vez acuden más personas al consultorio no porque estén enfermas, sino porque tienen miedo de estarlo. Esta presión, tanto sobre el profesional sanitario como sobre la Administración, conlleva una solicitud de pruebas en muchas ocasiones de dudoso valor científico. La ciudadanía en general no distingue entre la necesidad de llevar una vida saludable para evitar enfermedades, o sea, la prevención primaria -que debería ser el pilar fundamental sobre el que se asiente la asistencia sanitaria-, y los programas de prevención secundaria, muchos de los cuales no están consiguiendo demostrar que sus beneficios superen sus efectos adversos”, afirma tajantemente la Dra. Juana Carretero, vicepresidenta segunda de la SEMI.

La prediabetes, la prehipertensión...
De hecho, en los últimos tiempos se ha asistido a una serie de cambios en las definiciones o criterios diagnósticos de enfermedades tan prevalentes como la hipertensión arterial, el asma, la demencia o la diabetes (o, mejor dicho, la prediabetes). “En los últimos años, la American Diabetes Association ha incluido la categoría de prediabetes cuando los niveles de glucemia tanto basal como tras una sobrecarga oral de glucosa están elevados sin llegar al rango de diabetes, o si la hemoglobina glicosilada (HbA1c) está entre 5.8 y 6.4%. Con esto, conseguimos que la epidemia de diabetes aumente de forma prácticamente inabordable para los sistemas sanitarios”, expone Carretero.

“Esta situación, que existe, suele ir asociada a la obesidad, y es ésta la que hay que tratar fundamentalmente, como sugería antes, con modificación de estilos de vida y ejercicio, y no incluir tratamientos como la metformina, ya que está comprobado científicamente que descensos de entre un 5-10% en el peso corporal reducen o incluso detienen la progresión a diabetes”, asegura. “Lo mismo ocurre -continúa la Dra.- cuando se disminuyen las cifras de presión arterial para el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) y se habla de PreHTA. En grupos de alto riesgo sí podría entenderse, no así en la población general, donde su diagnóstico no tiene relevancia clínica pero sí genera una gran alarma social que no suele ir acompañada de medidas de prevención o modificación de estilos de vida”.

La Declaración de Mérida aboga por evitar campañas o intervenciones que promuevan las pre-enfermedades y que condicionen el sobrediagnóstico y sobretratamiento, así como el uso inadecuado de recursos sanitarios. “El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que, en condiciones normales, no les causarían síntomas; su detección no disminuye la mortalidad por dicha enfermedad pero, en cambio, genera una alarma personal y social que sí puede ser contraproducente, debido, por ejemplo, a efectos secundarios de tratamientos que a todas luces serían desproporcionados”, asevera Carretero.

Según la vicepresidenta segunda de la SEMI, “con el advenimiento de equipos de radiología cada vez más potentes y con capacidad para hacer cortes submilimétricos, estamos observando un progresivo aumento de ‘enfermedades’ cuyo diagnóstico es ‘incidental’ y que no motivaban un motivo de consulta. Por ejemplo, la existencia en TAC pulmonares multicorte de tromboembolismos pulmonares periféricos y subsegmentarios que no ocasionan al pacíente síntomas, pero que tratamos con anticoagulantes que pueden derivar en sangrados potencialmente mortales. Otro ejemplo es el diagnostico de quistes renales en personas de edad avanzada, hallazgos casuales que originan una serie de visitas encadenadas y sucesivas pruebas de ‘control’ sin un beneficio demostrado. En todo este proceso, los médicos debemos hacer autocrítica, volver al razonamiento clínico, solicitar pruebas en función del motivo de consulta del paciente y no hacer ‘medicina defensiva’”.

“¿Cuántos ancianos que viven solos, están tratados con antidepresivos?”
A juicio de la Dra. Carretero, en ocasiones el fenómeno de las pre-enfermedades es consecuencia de una excesiva medicalización de los pacientes crónicos, muchos de los cuales personas de edad avanzada: “Una parte importante de la población mayor de 70 años con limitada expectativa de vida recibe cribado de cáncer de próstata, de mama o de colon. Con el aumento de la esperanza de vida, es habitual encontrar en las consultas de Medicina Interna personas de más de 80 años para estudio de anemias, donde se producen hallazgos incidentales en analíticas de control como alteraciones de la función renal de dudoso significado patológico pero que aumentan el gasto sanitario e inducen a sobreactuaciones terapéuticas, con las complicaciones que de ellas se derivan”.

“¿Qué podemos decir del diagnóstico de depresión en el anciano? -se pregunta la experta- ¿Cuántos ancianos que viven solos, con dificultades económicas y para la movilización, están tratados con antidepresivos? ¿No serían necesarias otras medidas sociosanitarías para evitar el sobretratamiento de estas personas? Normalmente, las personas de edad superior a 70 años no están incluidas en los ensayos clínicos; por ello es difícil establecer una evidencia contundente al respecto de las medidas preventivas en ancianos… pero todo parece indicar que, a partir de cierta edad, convendría que médicos y pacientes hablaran sinceramente, en un clima de decisión compartida, sobre ventajas e inconvenientes de continuar con las medicaciones preventivas”, apunta la facultativa.

Para la Dra. Carretero, en la medicina actual, “donde el tiempo en consulta es escaso, existe un exceso de ‘información’ médica a través de redes sociales o internet… la presión ejercida por el paciente o sus familiares reclamando pruebas diagnósticas y tratamientos hace que olvidemos el razonamiento clínico y solicitemos toda la batería de pruebas diagnósticas que tengamos a nuestro alcance, aun corriendo el riesgo de no saber interpretarlas posteriormente. En Medicina decimos que ‘el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra’. Por eso, el buen hacer de la Medicina Interna se basa en el razonamiento clínico y en las prácticas de Alto Valor”. Carretero considera que no existe una relación entre pre-enfermedades y pseudoterapias o pseudociencia.

La Declaración de Mérida

La Declaración de Mérida consta de 10 puntos. Son los siguientes:

1. Resulta inaplazable una reorientación de nuestro actual modelo asistencial, centrado en la atención a las patologías agudas, hacia un nuevo modelo de atención a pacientes crónicos. Es necesario un abordaje centrado en la persona, desde una perspectiva holística, basada en la atención integral y coordinada, evitando la fragmentación de la asistencia por múltiples especialistas.

2. El modelo asistencial para atender a la cronicidad deberá estar centrado en el paciente y en su entorno, en el respeto a sus preferencias, necesidades y valores, y debe garantizar la equidad en el acceso a los recursos priorizando las prácticas de alto valor y asegurando una adecuada calidad de vida.

3. La asistencia a los pacientes crónicos con pluripatología deberá desarrollarse de forma longitudinal, integrada y coordinada entre los distintos niveles asistenciales, siendo necesarios el trabajo interdisciplinar y la continuidad asistencial. Los profesionales de Atención Primaria, médicos y enfermeras son los principales responsables de la atención a los enfermos crónicos. Los especialistas en Medicina Interna deben coordinar la atención a dichos enfermos en el hospital.

4. Se hace necesario avanzar hacia un modelo basado en la toma de decisiones compartidas y centrada en el paciente donde cada persona disponga de un plan personal, único e individualizado de gestión de sus enfermedades. Dicho plan debe incorporar sus preferencias personales, grado de conocimiento de la enfermedad, sus necesidades sanitarias y sociales, así como las estrategias diagnósticas y objetivos terapéuticos, los límites de la asistencia y los profesionales sanitarios de referencia. El tradicional modelo asistencial paternalista debe evolucionar hacia un modelo que incorpore la toma de decisiones compartidas.

5. Se deben evitar campañas o intervenciones que promuevan las pre-enfermedades y que condicionen el sobrediagnóstico y sobretratamiento, así como el uso inadecuado de recursos sanitarios. Debe ser prioritario promover actividades de prevención y de promoción de la salud con estrategias poblacionales e individuales, evaluables y coste-efectivas.

6. La perspectiva de género debe formar parte integral de los programas de educación y promoción de la salud en la medicina del siglo XXI.  Los sistemas sanitarios deben garantizar a las mujeres la cobertura de sus necesidades de salud, permitiéndoles conciliar sus funciones sociales, biológicas y ocupacionales.

7. La asistencia domiciliaria debe jugar un papel clave para la atención a los pacientes crónicos en situación de fragilidad, dependencia y situaciones de final de vida. Es necesario desarrollar alternativas a la hospitalización convencional con refuerzo de los equipos multidisciplinares de Atención Primaria, con una especial relevancia de la Enfermería Familiar y Comunitaria.

8. Se impulsarán las unidades de diagnóstico rápido, consultas de alta resolución, interconsultas virtuales, hospitales de día, unidades de continuidad asistencial y hospitalización a domicilio, como unidades de soporte a la Atención Primaria. Estos dispositivos deben complementarse con una red de servicios sociales, centros sociosanitarios y residencias, que garanticen una asistencia ajustada a las necesidades de los pacientes y de sus cuidadores.

9. El desarrollo de las tecnologías de la información y comunicación representa una gran oportunidad para mejorar los resultados en salud de los pacientes crónicos. La telemedicina debe ser una herramienta fundamental para controlar de forma precoz las reagudizaciones y evitar ingresos hospitalarios, así como para implicar al paciente en su autocuidado y en mejorar la adherencia terapéutica.

10. Es imprescindible reforzar la visión integral y holística de atención a la cronicidad en la formación de grado y postgrado en las universidades, liderada por profesionales de medicina de familia y de medicina interna.