Redacción Farmacosalud.com

La coexistencia de un trastorno adictivo y otro trastorno mental se denomina patología dual, cuya condición clínica más común es la depresión dual -coexistencia de depresión y trastorno adictivo-¹. Se sabe que la depresión dual afecta más a las mujeres que a los hombres. Según el presidente de la Fundación Patología Dual de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), el Dr. Néstor Szerman, es muy posible que la población femenina afecta de este trastorno depresivo y con adicción al alcohol haya visto empeorar su estado durante el confinamiento: “La depresión es un trastorno de la regulación emocional, basado en el cerebro. Este cerebro es diferente en hombres y mujeres por razones evolutivas. Este dimorfismo cerebral hace que la depresión afecte más a mujeres que a varones. El alcohol es una sustancia que impacta sobre el sistema opioide endógeno, entre otros, generando un alivio del dolor emocional que conduce al consumo compulsivo y la adicción. A esta explicación biológica se añaden los factores sociales y culturales, que penalizan más a una mujer que bebe alcohol, que a un hombre. El confinamiento puede haber agravado esta sintomatología en mujeres sin apoyo psicosocial y también creado conflictos en otras muchas al verse fiscalizadas por las familias en sus consumos”.

El 40% de las personas con depresión presenta un uso problemático del alcohol¹, lo que empeora la sintomatología y el pronóstico de la enfermedad y dificulta la recuperación. “En la depresión dual en mujeres destacan, además de factores de tipo biológico, psicológico y ambiental, que explican la mayor prevalencia de depresión en el sexo femenino, otros factores como el efecto de las drogas según el momento del ciclo hormonal y la elevada prevalencia de estar sufriendo violencia de pareja, mayor marginalización social y más estigma en la mujer con adicción respecto del hombre”, explica la Dra. Marta Torrens, del Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones del Hospital del Mar (Barcelona).

Mantener un seguimiento estrecho, ya sea por vía telemática o presencial
En el caso de aquellos pacientes con depresión dual diagnosticada antes de la situación provocada por la pandemia, y con el fin de evitar recaídas o la reagudización de la afección, Torrens aboga por mantener sobre ellos un seguimiento estrecho, ya sea por vía telemática o presencial, para garantizar que reciban el tratamiento adecuado, "y detectar los factores de riesgo que hayan podido aumentar durante la cuarentena, como episodios de violencia de pareja, muerte de allegados, duelo, aumento de la desigualdad social por graves problemas económicos, etc.”

En distintos estudios, la prevalencia de la depresión dual presenta una horquilla muy amplia (30-80%) al depender de muchos factores: el tipo de sustancia de abuso, el colectivo evaluado (si el estudio se ha realizado en centros de salud mental o en centros de adicciones, en prisiones, o en poblaciones marginadas), o la orientación metodológica (criterios diagnósticos y los instrumentos diagnósticos utilizados)². “La depresión dual es más frecuente de lo que pensamos. No todas las expresiones clínicas de la depresión son iguales. Hay diferentes tipos de depresión que debemos considerar y tratar. Los clínicos debemos tener formación en patología dual, en este caso de depresión y adicciones porque las adicciones o consumos problemáticos son también trastornos mentales al igual que la depresión”, señala el Dr. Szerman, a su vez jefe de los Servicios de Salud Mental Retiro del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid).

Dificultades de atención y concentración, de memoria…
La mayoría de los pacientes con enfermedad mental grave suele ocultar el hecho de sufrir un uso problemático o adictivo a sustancias³, lo que dificulta el correcto abordaje de la patología dual. Estos individuos presentan un curso más tórpido, constituyen un fenotipo diferente con síntomas de inestabilidad emocional, síntomas cognitivos marcados, más intentos de suicidio, anhedonia, menos cumplimiento y adherencia terapéutica y más refracción a los tratamientos habituales⁴. Los síntomas cognitivos de la depresión tienen efectos negativos sobre el paciente⁵, de ahí que afecten a su funcionamiento y productividad. Las personas que los sufren presentan dificultades de atención y concentración y también de memoria, y tienen problemas a la hora de planificar y tomar decisiones. Todo ello comporta un elevado impacto en el ámbito laboral, familiar y social.

El tratamiento de la depresión dual debe plantearse desde un modelo integrador y a largo plazo⁶. “Cuando tratamos a un paciente con depresión y alcohol es muy importante hacer un diagnóstico correcto de ambas situaciones clínicas", cuya presencia conjunta constituye "una situación especial", indica el Dr. Szerman. A este respecto, deben abordarse las dos expresiones simultáneamente, "no hay que esperar a que el paciente deje el consumo para tratar la depresión y viceversa”, concreta.

“Los tratamientos farmacológicos son fundamentales para tratar los trastornos mentales. Los metaanálisis indican que los antidepresivos serotoninérgicos (los llamados ISRS) no son útiles para tratar la depresión dual. Hay que recurrir a antidepresivos con mecanismos de acción distintos”, puntualiza Szerman, para aclarar que “se deben utilizar moléculas antidepresivas que puedan ser útiles junto al tratamiento para el alcohol. Los estudios que conocemos indican que el tratamiento de un antidepresivo junto con un tratamiento para el alcohol es mucho más eficaz que emplearlos de forma secuencial”. Con la aplicación simultánea, la mejoría en la depresión y la abstinencia al alcohol es más alta (53,7%), además de lograr un retraso antes de una recaída grave en el alcohol (98 días)⁷. Los especialistas recuerdan que el mayor estigma que sufren las mujeres consumidoras de sustancias respecto a los hombres dificulta su accesibilidad a los recursos asistenciales.

La cuarentena puede haber propiciado un aumento de los casos de patología dual
A todo esto, y más allá de la depresión dual, los expertos prevén que la crisis del coronavirus puede haber propiciado un aumento de la incidencia de la patología dual por los efectos del aislamiento, cuarentena y post-cuarentena, así como por el incremento de factores estresantes (infección, muerte de allegados, problemas socioeconómicos) y el aumento o disminución del consumo de sustancias según su disponibilidad. Y creen que se debe poner el foco, con un especial interés, en la atención a las mujeres, según se ha puesto de manifiesto dentro del ciclo de webinars de Lundbeck Academy.

“Las personas que sufren patología dual -una adicción y otro trastorno mental- son más vulnerables a los efectos estresantes de la pandemia, que han impactado en toda la población. En ese sentido, las sustancias psicoactivas pueden influir de forma negativa tanto por un consumo excesivo como por su falta de disponibilidad, ambas situaciones posibles como consecuencia del confinamiento, dando lugar a un empeoramiento de trastornos psicopatológicos como la depresión, ansiedad, psicosis, impulsividad etc”, argumenta Szerman en declaraciones a www.farmacosalud.com.

El mayor uso de redes sociales puede tener repercusiones nocivas en personas vulnerables
La cuarentena domiciliaria ha comportado un incremento del consumo de internet, televisión de pago, teléfono móvil, mensajería digital, conversaciones telemáticas en grupo, redes sociales, etc. La posibilidad de que todo ello haya generado el inicio o bien el agravamiento de conductas adictivas asociadas a las nuevas tecnologías no está ni mucho menos descartada. “En personas con un trastorno por adicciones comportamentales, como el juego por internet, la tensión del confinamiento pudo favorecer recaídas. El aumento del uso de redes sociales por parte de la población no significa riesgo de conductas adictivas, aunque nuevamente en personas vulnerables sí que puede afectar de forma negativa. Las adicciones son trastornos mentales y nadie elige tener un trastorno mental, como nadie elige sufrir una depresión o tener diabetes. Las situaciones críticas impactan más en personas vulnerables (vulnerables tanto por su economía como también por su salud y salud mental)”, sostiene el facultativo.

En comparación con aquellos sujetos que cuentan con un solo diagnóstico, los pacientes con patología dual muestran una elevada gravedad psicopatológica, somática y social, así como un elevado coste para la sociedad que se manifiesta a través de un mayor número de urgencias psiquiátricas⁸ y de ingresos psiquiátricos⁹, elevada prevalencia de suicidio¹⁰, más conductas de riesgo e infecciones asociadas (VIH y hepatitis C y B)¹¹, mayor tasa de paro y marginación¹², y mayor número de conductas antisociales¹³.

“Los pacientes con patología dual deberían ser definitivamente integrados en una red asistencial única”
La llamada nueva normalidad -fase que tomará el relevo a la desescalada tras el confinamiento- podría estar implantada en toda España antes del mes de julio. A pesar de que en la nueva etapa se seguirán manteniendo determinadas obligaciones, como el uso de mascarillas en espacios donde no se puedan guardar 1.5 metros de distancia entre individuos, al menos la gente podrá tomarse un respiro a nivel social.

De acuerdo con el presidente de la Fundación Patología Dual de la SEPD, la nueva normalidad beneficiará especialmente a las personas con trastornos psiquiátricos: “El regreso a una situación de mayor normalidad significará un alivio para todos. También para la asistencia de los trastornos mentales por la red pública, que en nuestro hospital en Madrid es ya un hecho. Los seres humanos tenemos que adaptarnos para sobrevivir, si bien a las personas con dificultades en su funcionamiento mental eso se les hace más cuesta arriba. La existencia de una sólida red asistencial en pleno funcionamiento significará una gran ayuda para estas personas, que pudieran haberse visto nuevamente culpabilizadas y abandonadas ‘por ser un adicto’ en tiempos de un sistema sanitario saturado, como el que hemos vivido en estos días pasados”.

A juicio del Dr. Szerman, “los pacientes con patología dual -una adicción y otro trastorno mental- deberían ser definitivamente integrados en una red asistencial única de salud mental. De otra manera, los pacientes encuentran que disponen de dos puertas para una única enfermedad, que es la patología dual. Ésta no constituye dos diferentes enfermedades, sino un trastorno cerebral con factores comunes y diferentes expresiones sintomáticas, por ejemplo, depresión y uso problemático de alcohol. La integración asistencial en salud mental -ahora fraccionada- evitaría el llamado ‘síndrome de la puerta equivocada’, donde el paciente no acierta con la entrada correcta y eso favorece la marginación y el desánimo para enfrentarse a la enfermedad”.

Por último, Szerman rectifica a todos aquellos que, de cara a la nueva normalidad, apuesten por ‘más humanidad y menos fármacos’ a la hora de abordar la patología dual: “Es erróneo y muy grave contraponer humanidad y tratamiento farmacológico. Un tratamiento que tenga en cuenta la humanización de la asistencia la perdería si no tiene en cuenta los avances en las neurociencias y las posibilidades de la medicina y psiquiatría de precisión. Los pacientes y sus familias demandan respuestas basadas en la ciencia, no en la moral o ideología. Esa visión determinista psicosocial, imperante durante años, ha provocado un aumento de la morbimortalidad. La patología dual requiere un tratamiento bio-psico-social, en ese orden, y confiamos en avanzar en modelos integradores más eficaces y eficientes, necesarios para la nueva normalidad”.

Referencias
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2. Tirado-Muñoz J, Farré A, Mestre-Pintó J, Szerman N, Torrens M. Dual diagnosis in depression: treatment recommendations. Adicciones 2017;20:11.
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4. Tirado Muñoz, Farré , Mestre Pintó, Szerman, & Torrens, 2018.
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