Redacción Farmacosalud.com

Los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio cuentan ahora con una nueva opción de tratamiento mínimamente invasivo: la terapia focal, que está basada en el uso de diversas fuentes de energía, como por ejemplo la HIFU (ultrasonido focalizado de alta intensidad), crioterapia y electroporación irreversible. En concreto, la precisión terapéutica del método HIFU a la hora de ‘atacar’ la zona tumoral prostática gira alrededor “del 90%”, porcentaje que va correlacionado con el valor predictivo de la lesión detectada a partir de la realización de una resonancia magnética, indica el Dr. Rafael Sánchez-Salas, uno de los mayores expertos internacionales en terapia focal.

De hecho, la resonancia magnética muestra la lesión índice y, posteriormente, lo que procede es guiarse por la clasificación PIRADS, que determina las imágenes que tienen más sospecha de corresponder a tejido tumoral, como serían los PIRADS 4 y 5. En esa evaluación de riesgo, si los valores son de 4 y 5 se lleva a cabo una “biopsia guiada, que no es lo que se hacía antes, ya que antaño se realizaba una biopsia a ciegas, sin información detallada. En cambio, ahora tenemos los detalles y, con la muestra que se recoge, podemos definir cuál es la estadificación de la enfermedad… esa es la gran diferencia, porque desde que actuamos de este modo para practicar terapia focal, ha empezado a cambiar la forma de evaluar el cáncer de próstata”, explica Sánchez-Salas.

El cáncer de próstata, una patología multifocal
Cabe decir que el tumor prostático maligno se caracteriza, igual que el cáncer de mama, por ser multifocal. Es decir, si bien existe la posibilidad de observar mediante técnicas de imagen el foco tumoral más importante, también puede ocurrir que haya focos cancerosos que no son identificados en la resonancia y que, “muy probablemente, sean puntos tumorales no significativos. Es muy posible que esos cuadros de poco riesgo no necesiten ser tratados; estamos hablando de casos que pueden representar hasta un 40% del total de cánceres de próstata”, señala el especialista.

En tales escenarios de bajo riesgo, lo ideal es establecer un programa sólido de vigilancia activa -seguramente esos enfermos deberán ser rebiopsiados en algún momento-, con la posibilidad, ante una posible progresión de la gravedad del tumor, de llevar a cabo un procedimiento de terapia focal. En función de cada caso, también quedaría la opción de realizar un tratamiento radical, como es la prostatectomía (extirpación total o parcial de la próstata) o la radioterapia.

La vigilancia activa sigue siendo la primera opción para tumores de bajo riesgo y una alternativa válida en casos seleccionados de peligro intermedio. Consiste en un seguimiento periódico basado en la medición del antígeno prostático específico (PSA), tacto rectal, resonancia magnética y biopsias prostáticas.

Terapia focal: eventos adversos moderados que acaban desapareciendo en pocos meses
La terapia focal está especialmente indicada en hombres jóvenes con una vida sexual activa, individuos de edad avanzada y aquellos que han recibido radioterapia y que presentan recurrencia tumoral. La adecuada selección del paciente es clave para el éxito de este tratamiento, lo que no supone ningún contratiempo para el Instituto de Cirugía Urológica Avanzada (ICUA), puesto que este centro dispone de una amplia experiencia en la estadificación y selección de casos. Según el Dr. Fernando Gómez Sancha, jefe del Servicio de Urología de ICUA, la intervención focal “reduce significativamente los efectos secundarios de la prostatectomía, una cirugía que puede impactar en la calidad de vida del paciente al aumentar el riesgo de incontinencia y disfunción eréctil. Esto ha llevado a que muchos sujetos con tumores de bajo o intermedio riesgo descarten la cirugía radical”.

De todos modos, y como ocurre con toda intervención médica, la terapia focal con HIFU tampoco está exenta de posibles eventos adversos. Ahora bien, son unos efectos que tendrán “un impacto mucho menor que el generado por tratamientos radicales como la cirugía y la radioterapia. Con la estrategia focal, hay un impacto en la función sexual y en la función urinaria durante 2-3 meses tras el procedimiento, pero son unas consecuencias que no serán permanentes, de tal modo que a partir de los 3 meses ya comienza a verse una clara mejoría y, a los 6 meses, el paciente está ya en una situación funcional bastante adecuada”, refiere el Dr. Sánchez-Salas.

Tras una operación quirúrgica (o sea, cirugía clásica) para tratar el cáncer prostático, las funcionalidades que se han perdido “también son recuperables, pero los efectos secundarios vinculados a la intervención son muchísimo más severos. La terapia focal es un punto intermedio entre la vigilancia activa y los abordajes más radicales. Lo que se persigue con el tratamiento focal es controlar la afección sin sacrificar la calidad de vida del paciente”, remarca Sánchez-Salas, a su vez urólogo del MUHC Glen Hospital (Montreal, en Canadá) y presidente de la Focal Therapy Society.

Mucha atención a los Gleason 4 severos
Con respecto a las posibles contraindicaciones de la terapia HIFU, hay que vigilar especialmente aquellos casos de cáncer de próstata de riesgo intermedio en los que se vislumbra “un componente de Gleason 4 que sea muy importante, dado que son cuadros que deben estudiarse con detalle con el fin de evitar ofrecer el tratamiento a alguien que pudiese ser un paciente de alto riesgo. Como en todo cáncer de próstata, la población de riesgo intermedio es una población heterogénea, por lo que la responsabilidad del urólogo es discernir, dentro de esa heterogeneidad, cuál es la indicación más adecuada para cada persona”, destaca.

La escala de anatomía patológica Gleason evalúa la agresividad de las células cancerosas manifestadas en la glándula prostática. En principio, va numerada del 1 al 5, siendo 1 y 2 los valores asignados para las células prácticamente normales, y 3, 4 y 5 los patrones que pueden definir un cáncer. Pero como esta enfermedad es tan heterogénea, es muy probable que un mismo cáncer de próstata contenga más de un patrón, por lo que la puntuación de Gleason se compone de la suma de los dos patrones más comunes (se suman dos cifras, un número + otro número). El primer número identifica el modelo tumoral mayoritario, mientras que el segundo alude al patrón secundario. El riesgo intermedio del cáncer prostático se ubica en el 7 de la escala, que puede ser una combinación de 3+4 (riesgo intermedio favorable al paciente), y de 4+3 (riesgo intermedio no favorable).

Según el informe ‘Las cifras del cáncer 2025’ de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), el tumor prostático maligno será el más diagnosticado en hombres en 2025, con 32.188 nuevos casos, lo que equivale a 1 de cada 8 varones. La mayoría de los diagnósticos se realizarán en mayores de 65 años. Asimismo, se piensa que esta afección seguirá siendo la tercera causa de muerte por cáncer en población masculina.

Anestesia local o general
La técnica Sonablate^® HIFU es un procedimiento no invasivo que utiliza un transductor transrectal para dirigir energía ultrasónica focalizada y, con ello, generar hipertermia controlada. “El sistema mide las dimensiones de la próstata con ultrasonido y emite un haz de energía que se dirige con precisión a la zona a tratar”, precisa por su parte el Dr. Gómez Sancha. El procedimiento, guiado por un sistema automatizado y robotizado, permite tratar la próstata de tres formas:

• radical (trata toda la glándula prostática)

• parcial (trata sólo una parte de la próstata)

• focal (trata exclusivamente la zona afectada por el tumor, con un margen de seguridad).

Según el Dr. Gómez Sancha, “la fusión de imágenes de resonancia magnética, biopsia y ultrasonido en tiempo real permite identificar con precisión el área a tratar, minimizando los efectos secundarios de los tratamientos convencionales”.

La terapia focal se realiza bajo anestesia local o general, con una duración de 1,5 a 2,5 horas, dependiendo del volumen prostático tratado. Es un procedimiento prácticamente indoloro que permite al paciente recibir el alta hospitalaria en 24 o 48 horas. El instituto ICUA contará regularmente con la presencia del Dr. Sánchez-Salas, quien llevará a cabo procedimientos focales en este centro una vez al mes.

Por ahora, la aplicación de la terapia focal Sonablate HIFU no se simultanea con ningún otro tratamiento para el cáncer de próstata de riesgo intermedio. Con todo, argumenta Sánchez-Salas, la combinación del abordaje focal con alguna otra opción terapéutica “será lo que va a venir en el futuro; podría ser la combinación de terapia focal con un tratamiento sistémico o con una radiación de bajo grado que vaya a mejorar de una manera significativa los resultados de la estrategia focal. No es el presente, pero forma parte de lo que se hará en el futuro para atajar la multifocalidad del cáncer de próstata”.