Drs. Ricard Carrillo y Juanjo Mascort

La infección por el VIH sigue siendo un problema de salud pública prioritario, en un entorno donde se detecta una cierta relajación ante la epidemia del VIH/sida entre la población general. Conviene recordar que los primeros casos en nuestro entorno son de principios de los años 80 del pasado siglo. Y hay que remarcar que, con la lejanía de la alta letalidad que tuvo la infección durante las primeras décadas, así como la potencia que han alcanzado los tratamientos antirretrovirales disponibles, muchas personas pueden haber relajado su actitud ante lo que presuponen una disminución del riesgo de contraer la infección.

Disponemos de un sistema integrado de vigilancia epidemiológica que facilita observar cómo evoluciona la epidemia en nuestro entorno y permite captar sus tendencias principales. En este contexto, el Departamento catalán de Salud constata que, con la información recogida sobre la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la situación de las otras infecciones de transmisión sexual (ITS), todavía estamos lejos de conseguir que la infección retroceda en nuestro entorno.

La vía de transmisión sexual es predominante en nuestro país, si bien en otros períodos podía destacar la importancia del uso de drogas por vía parenteral como factor implicado en las nuevas infecciones por VIH. Sabemos, además, que se ha incrementado de manera importante la incidencia de la infección en los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, sin olvidar también que los adolescentes y las mujeres siguen siendo poblaciones vulnerables.

Junto a todo esto hay que destacar las intervenciones preventivas que se implementan para disminuir la transmisión, basadas en la evidencia científica. En la actualidad destacan las estrategias para mejorar el diagnóstico precoz, la lucha contra la estigmatización y la discriminación de las personas afectadas, la incorporación de prestaciones sanitarias-sociales como respuesta a las nuevas necesidades en la atención de las personas infectadas por el VIH/ sida y el desarrollo de herramientas preventivas en la comunidad.

Para hacer efectiva toda esta labor que requiere el abordaje de la epidemia del VIH/sida, en Cataluña se trabaja coordinadamente desde las administraciones, los profesionales de la salud, las sociedades científicas, los colegios profesionales y los diferentes recursos comunitarios como las ONG especializadas.

Si nos referimos a la Atención Primaria (AP), con las características que le son propias, es obvio que el primer nivel supone una atención cercana, accesible, global y longitudinal a las personas, lo que la convierte en el marco idóneo para el desarrollo de tareas preventivas y de promoción de la salud. Pero al mismo tiempo la sitúan como un nivel asistencial óptimo para el seguimiento de unos pacientes que pueden convivir con la infección y obtener un control adecuado con el apoyo de los profesionales sanitarios.

Además del papel preventivo, tratando de evitar nuevos casos de infección por el VIH, la AP también debe tener un papel central en la evaluación del paciente infectado y de su seguimiento, y proveer los cuidados necesarios, así como de participar activa y complementariamente en el correcto cumplimiento terapéutico.

Tal y como recoge la "Guía sobre la infección por el VIH y el sida en la atención primaria" elaborada por el Departament de Salut (2007)[1], la AP tiene "un papel fundamental en la prevención de la transmisión del VIH por vía sexual. Después de averiguar si hay riesgo de contagio para el paciente y cuáles son los obstáculos específicos que le impiden protegerse, el profesional de AP debe dialogar con el paciente sobre estas situaciones, con el fin de poderle ayudar a desarrollar recursos que le faciliten la protección en sus relaciones sexuales. (...). La diagnosis y el tratamiento precoz de otras ITS constituyen otra estrategia de prevención primaria de la infección causada por el VIH".

Es un hecho que en nuestro entorno todavía existe mucho margen para mejorar el diagnóstico precoz, o lo que es lo mismo, para reducir el número de personas VIH positivas que desconocen que están infectadas. Se sabe que la AP de salud aún pierde muchas ocasiones para detectar la infección entre los usuarios que recibimos en el centro de salud; el reto, por tanto, lo tenemos frente a nosotros.

Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha actualizado la edición de 2013 del documento "The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection"[2], aportando, a fecha de junio de 2016, las nuevas líneas maestras en referencia al tratamiento y prevención de la infección en el contexto mundial, contando que este organismo necesariamente debe desplegar una mirada planetaria y global. La evolución y perfeccionamiento de los fármacos disponibles, así como las aplicaciones preventivas de éstos, hacían necesaria esta puesta al día. La máxima autoridad internacional en Salud destaca que estas recomendaciones van orientadas a reducir la mortalidad y recortar el número de nuevas infecciones que se dan, entendiendo las diferencias por continentes y países. Entre los principios fundamentales destaca el inicio temprano de los tratamientos -aunque la situación inmunitaria de la persona sea buena-, ya que hacerlo así supone menos probabilidad de contagios y un mejor pronóstico en la evolución de la infección. Al mismo tiempo, la OMS recuerda los objetivos de cara a 2020, definidos con el hito 90-90-90, o lo que es lo mismo, que el 90% de población que vive con el VIH lo detecte, que el 90% de los que lo detectan reciban tratamiento, y que el 90% de éstos alcancen la reducción significativa de carga viral y sean correctamente tratados y seguidos.

El aumento de la supervivencia, gracias a los nuevos tratamientos antirretrovirales, ha posibilitado que podamos considerar la infección por el  VIH como un proceso crónico. Este nuevo escenario nos plantea a su vez nuevos retos. No solo por la importancia de mantener las medidas preventivas y una correcta adherencia al tratamiento, sino también por otros aspectos relacionados con la cronicidad y el envejecimiento. Las personas con VIH presentan también problemas de salud y necesidades asociadas a otros procesos crónicos.

En resumen, un mayor diagnóstico inicial de la infección y una correcta derivación de los nuevos casos diagnosticados de cara a recibir el oportuno seguimiento y tratamiento serían dos estrategias relevantes a profundizar los próximos tiempos desde la Atención Primaria de salud. Tal como se ha dicho, aunque las intervenciones más importantes a realizar en AP con respecto a la infección por el VIH son de tipo preventivo (prevención primaria y secundaria), la evaluación inicial y el seguimiento clínico resultan estratégicos en el entorno de la medicina de familia.

Debemos contemplar un nuevo planteamiento y garantizar una atención integral y de calidad. En este sentido, la tendencia será que aquellos pacientes estables, bien controlados con tratamientos de poca complejidad, serán controlados en la Atención Primaria de manera compartida con la atención especializada. Por lo tanto, hace falta redefinir el papel que ha de asumir la AP con un mayor protagonismo y establecer los mecanismos necesarios para ofrecer una asistencia coordinada y verdaderamente pluridisciplinar.

Todo ello, proporcionando una adecuada atención global al paciente, lo que conocemos como abordaje biopsicosocial, conscientes de que la AP tiene frente al VIH y resto de ITS un claro reto planteado.

Referencias
1. VVAA. Guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l'atenció primària. Barcelona, 2007.
2. World Health Organization. The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection, consolidated guidelines. Doc. original en inglés. 2016.