Redacción Farmacosalud.com

El Hospital del Mar (Barcelona) ha puesto en marcha el primer protocolo de España para garantizar el trasplante renal sin transfusión de sangre a Testigos de Jehová, confesión que rechaza las transfusiones sanguíneas (negativa a recibir plasma de otra persona). Teniendo en cuenta la gran diversidad poblacional que existe en España -variedad religiosa, cultural, etc- derivada del fenómeno de la globalización, no resultaría extraño que el novedoso programa quirúrgico pudiera comportar que otros colectivos religiosos se animaran a pedir a la sanidad pública procedimientos específicos que se acomodaran a sus creencias. Si bien la doctora Marta Crespo, jefa de Sección del Servicio de Nefrología y Trasplante Renal del Hospital del Mar, por ahora sólo ha abordado casos vinculados a Testigos de Jehová, opina que habría que valorar todas las solicitudes que pudieran ir llegando en un futuro, con independencia del credo que profesaran los pacientes: “Supongo que habría que analizar cada uno de estos posibles casos de forma individualizada, e intentar dar respuesta a las necesidades de la gente, porque nuestro objetivo como médicos es cuidar la salud de la población”.

“Eso implica no discriminar al paciente, pero probablemente también no discriminar al médico, con lo cual hay que hacer una combinación adecuada. Supongo que esto es como la objeción de conciencia: o sea, puede haber un profesional que no esté de acuerdo o que no se sienta cómodo con adquirir un compromiso, por ejemplo con los Testigos de Jehová, y respetar sus creencias, y a lo mejor este profesional puede decidir no participar en un determinado proceso en el que un Testigo de Jehová esté involucrado. Hay que respetar a las dos partes y buscar las combinaciones más adecuadas que nos permitan cuidar la salud de la población, que es nuestro objetivo”, expone a través de www.farmacosalud.com la doctora Crespo.

La firma del consentimiento quirúrgico, primer escollo para los Testigos de Jehová
El Hospital del Mar (centro hospitalario público) es el primer centro español que aplica un protocolo que garantiza a los Testigos de Jehová que no se les hará ninguna transfusión de sangre durante el proceso de trasplante renal. De hecho, entre el año 2016 y el 2017 ya se han hecho con éxito dos injertos, uno de donante vivo -tanto donante como receptor eran Testigos de Jehová-, y otro de donante cadáver, sin necesidad de realizar transferencias sanguíneas. Para conseguirlo, se ha puesto en marcha un plan específico para este tipo de enfermos que consiste en prepararlos antes de la cirugía, durante el proceso quirúrgico y también en el postoperatorio, y contar además con personal sanitario que acepte tratarlos descartando el uso de transfusiones. Todo ello ha sido posible gracias a la colaboración del Servicio de Nefrología, el Servicio de Urología y Cirugía del Trasplante, el Servicio de Anestesiología y el equipo de enfermería quirúrgica en trasplante renal.

El doctor Julio Pascual, jefe de Servicio de Nefrología y director médico del centro, confirma que “con la aplicación de este protocolo, el Hospital del Mar puede atender a todas aquellas personas del Estado que forman parte de los Testigos de Jehová con una enfermedad renal crónica y con criterios adecuados para recibir un trasplante renal". A la vez, explica que el equipo de trasplante del centro “ha adquirido el compromiso de respetar las creencias y valores de este colectivo y no realizar ninguna transfusión de sangre durante el proceso".

Para ser operado en un quirófano de cualquier centro hospitalario del mundo, normalmente se pide al paciente que firme un consentimiento en el que acepta la posibilidad de tener que someterse a una transfusión sanguínea, se vaya ésta a realizar o no. Para los Testigos de Jehová, tal consentimiento supone siempre un problema. De manera que, antes de cualquier tratamiento quirúrgico, una persona de esta confesión tiene que llegar a un acuerdo con el médico que lo trata y su equipo quirúrgico para que se acepte el compromiso de no utilizar sangre ajena durante el proceso. Dado que hay profesionales médicos que se niegan a trabajar en esas condiciones, “algunos Testigos de Jehová acaban en la sanidad privada, donde encuentran un profesional que acepta respetar sus creencias”, revela Crespo.

Recurrir a la EPO y los cell saver no supone un perjuicio para la salud sanguínea
El proceso de injerto renal para Testigos de Jehová en el Hospital del Mar empieza una vez se acepta al paciente como receptor para trasplante. En estos casos, se establecen unos requisitos mucho más estrictos en cuanto a niveles de hemoglobina. Así, los pacientes se tienen que someter a un tratamiento previo con eritropoyetina (EPO), que estimula la producción de hematíes (que se ve afectada por la enfermedad renal) y ayuda a evitar transfusiones. Además, durante las cirugías “un equipo de enfermería quirúrgico experto lidera el montaje y la utilización de los equipos llamados cell saver, que permiten la recuperación de parte de la sangre del mismo paciente en caso de grandes sangrados y transfundirle directamente de nuevo los hematíes”, explica Montserrat Sitges, jefa de Enfermería del Bloque Quirúrgico.

Según la doctora Crespo, el hecho de recurrir a la EPO y los cell saver no supone, en principio, un perjuicio para la salud sanguínea de la persona que recibe el trasplante, es decir, no implica “ningún problema diferenciado de los asociados a una operación, o al tratamiento del trasplante en general”. El uso de eritropoyetina en el ámbito de la insuficiencia renal avanzada es muy frecuente y por lo tanto es un fármaco que los nefrólogos conocen a la perfección. La diferencia entre un enfermo 'convencional' con insuficiencia renal en lista de espera y un paciente Testigo de Jehová es que en el enfermo ‘convencional’ “buscamos un objetivo de hemoglobina que no supere los 12 gramos, y, sin embargo, en un Testigo de Jehová buscamos un objetivo de hemoglobina más alto que nos permita realizar la cirugía con un rango de seguridad mayor, o sea, buscamos un objetivo de hemoglobina que esté por encima de 13 g/dl”.

En cuanto al cell saver, se trata de una máquina que en último término recupera los glóbulos rojos de la persona operada y los reinfunde sin tratamiento en el propio paciente, con lo cual no existe riesgo para su salud. El cell saver se usa en cirugías en las que se prevé que el riesgo de sangrado será elevado, por ejemplo en cirugías vasculares o en cirugías traumatológicas. Por lo tanto, no es un recurso que se haya creado específicamente para los Testigos de Jehová sometidos a trasplante, sino que ya existía previamente.

“El 60% de los trasplantes del año pasado no necesitaron transfusión sanguínea”
“Alrededor del 60% de los trasplantes que realizamos el año pasado no necesitaron transfusión sanguínea, incluyendo operación y primera semana tras la intervención -precisa Crespo-. El tema es que no podemos asegurar al 100% quién va a necesitarla y quién no va a necesitarla. Así que trabajamos con un protocolo homogéneo en el que todos los pacientes firman un consentimiento para la transfusión. Luego, evidentemente, si no la necesitan, no transfundiremos a ese paciente. Con el Testigo de Jehová llegamos a un compromiso diferenciado: no lo transfundiremos de ninguna de las maneras, por lo que buscamos prepararlo de forma un poco diferenciada para que el riesgo de necesitar ese procedimiento sea muy pequeño”.

Si por la razón que sea algo saliera mal en la operación de injerto renal a un Testigo de Jehová, la facultativa habla claro con respecto a la posibilidad de tener que necesitar sangre de otra persona: “Nuestro acuerdo con el paciente Testigo de Jehová es respetar sus creencias, y si el paciente no acepta una transfusión de sangre, nosotros vamos a respetar su decisión a lo largo de todo el proceso de trasplante. Ese es nuestro compromiso. Sin embargo, nosotros lo que queremos y lo que nos marcamos como objetivo es llegar al momento de la cirugía en las mejores condiciones posibles, para que todo ello haga muy improbable que el paciente vaya a necesitar una transfusión. Pero si en último término fuera la única posibilidad, no podemos transfundirlo, porque sería romper nuestro compromiso… a no ser que el paciente, por la razón que fuera, quisiera cambiar de opinión. Siempre debemos trabajar, y es lo que nos hemos propuesto con este protocolo, de acuerdo con el consenso, con el acuerdo al que hemos llegado con el paciente. Debemos respetarlo siempre; no hay nada por encima del respeto a las decisiones basadas en las creencias personales… porque yo crea otra cosa no puedo imponerlo a un paciente o a otra persona en otro ámbito”.

Sin ir más lejos, en el Hospital del Mar se ha creado una ‘cadena de profesionales’, indica el doctor Lluís Cecchini, jefe del Servicio de Urología y Cirugía del Trasplante, para asegurar que no habrá transferencias sanguíneas cuando los pacientes sometidos a trasplante sean Testigos de Jehová. De lo que se trata, detalla el especialista, es de "optimizar a los pacientes antes de la cirugía para que tengan una concentración de hemoglobina más alta, dentro de la normalidad, no tolerar un grado de anemia que en otros pacientes es aceptable, y preparar tanto el quirófano como al personal de quirófano con los equipos cell saver de recuperación de sangre".

Consenso sobre actuaciones farmacológicas
Por su parte, el doctor Jesús Carazo, adjunto del Servicio de Anestesiología y Reanimación, es el encargado de visitar en la consulta de preanestesia a los enfermos tributarios de trasplante renal para realizar una valoración de la comorbilidad y los resultados de las pruebas complementarias de la persona a trasplantar y, en este caso particular, comenta que “teniendo en cuenta que no existe ninguna alternativa real a la transfusión sanguínea, se establece un diálogo con el paciente para explicar y consensuar aquellas actuaciones, fundamentalmente farmacológicas, que dependen de la decisión personal del mismo paciente (como factores de la coagulación aislados) y que podrían aplicarse en caso de sangrado agudo”.

Al finalizar la intervención quirúrgica el paciente es ingresado en la Unidad de Reanimación Postquirúrgica, donde es monitorizado y controlado estrictamente para la detección precoz de un posible sangrado, optimización hemodinámica y respiratoria, y un adecuado control del dolor. En 24-48 horas se le traslada a la Unidad de Hospitalización de Nefrología, y sólo cuando el paciente está recuperado con controles de hemoglobina estable y sin dolor, recibe el alta.

El personal de Enfermería juega un papel destacado en el proceso
El doctor Cecchini recuerda que "en la cirugía de trasplante hay un riesgo claro, porque es una cirugía con un componente vascular y los pacientes con insuficiencia renal no coagulan igual que una persona sana. Esto provoca un riesgo de necesitar una transfusión de sangre, que se sitúa en el 10% en el día de la intervención, pero hasta el 41% en el periodo de ingreso por el trasplante”. Por este motivo, realizar un injerto de este tipo a un paciente Testigo de Jehová es especialmente complicado, lo que obliga a tener un cuidado específico en determinados aspectos de la cirugía durante la intervención. A la vez, hay que reforzar el seguimiento durante el postoperatorio. Si en el caso de otro paciente el manejo del sangrado se hace por medio de una transfusión de sangre, en estos casos es importante una detección rápida y considerar una nueva intervención quirúrgica que evite la transfusión. En todo caso, los pacientes firman un documento de consentimiento en el cual se especifica que no aceptan recibir sangre de otra persona.

El personal de Enfermería también tiene un papel destacado durante el postoperatorio de los Testigos de Jehová. De acuerdo con Ernestina Junyent, jefa de Unidad de Enfermería de Nefrología, “tenemos que ser muy estrictos evitando pérdidas innecesarias de sangre durante las extracciones y/o manipulaciones de accesos venosos. Cuando el paciente está ingresado en la Unidad, la vigilancia de los signos vitales en estos casos es más estricta, si cabe, para detectar signos y/o síntomas que puedan hacer pensar en un sangrado, ya que hay que actuar de manera preventiva”. La enfermera de la Unidad de Nefrología será la encargada de ‘educar’ al paciente a la hora de detectar posibles pérdidas sanguíneas cuando son insignificantes, como podría ser la hematuria (pérdida de sangre por la orina).