Redacción Farmacosalud.com

Cuando existen dudas acerca del agente que desencadena un asma alérgica, la prueba “más determinante” a la hora de proceder a su identificación “sería la IgE específica a cada uno de los componentes alergénicos; ahí obtendríamos una determinación digamos cuantificada de cada uno de estos alérgenos”, remarca el Dr. Juan Antonio Trigueros, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Menasalbas (Menasalbas, en Toledo). Trigueros participó en un webinar formativo titulado ‘Las 6 preguntas prácticas sobre… Asma II para Atención Primaria’, donde contestó a tres de los interrogantes. La sesión, patrocinada por Chiesi y moderada por el Dr. Vicente Plaza, director de la Cátedra INSPIRA-UAB (Barcelona), estuvo dedicada al abordaje de la patología asmática en Atención Primaria (AP), temática que ya contó anteriormente con una primera edición en formato webinar.

1. Flujo espiratorio máximo. ¿A quién, cómo se hace y cómo se interpreta?
El flujo espiratorio máximo (FEM) es un parámetro de la función pulmonar que corresponde al máximo aire de flujo de aire expulsado en una espiración forzada desde la posición de inspiración máxima previa, y que refleja el grado de obstrucción de la vía aérea. Si bien el Peak Flow Meter (PFM) o medidor de pico flujo -el aparato usado para la medición ambulatoria del FEM- “correlaciona muy bien con el FEV₁ (volumen en espiración forzada en el primer segundo) sobre todo en la obstrucción de la vía aérea proximal”, funciona “algo peor con la vía aérea distal… pero es una herramienta francamente buena para medir la obstrucción”, comentó el Dr. Juan Antonio Trigueros.

El FEM varía en función del sexo de la persona, su edad, talla y raza. Cuando se obtiene un valor de FEM, el resultado se tiene que someter a comparación, por lo que lo más aconsejable es hacerlo con el llamado ‘mejor valor personal’, es decir, con la prueba que haya hecho el paciente en una situación de estabilidad clínica (cuando por lo menos lleve ya dos semanas de tratamiento). No obstante, hay sujetos que no disponen de ‘mejor valor personal’ porque previamente no se han sometido a la prueba; en esos casos, se recurrirá al Nomograma de Gregg y Nunn. El FEM va a depender de la fuerza de contracción de los músculos respiratorios, la elasticidad del pulmón, la elasticidad de la caja torácica y la resistencia de la vía aérea.

Para medir el FEM, el paciente debe estar sentado o de pie, el indicador debe estar colocado a 0, y los dedos o la mano que sujetan el dispositivo deben estar fuera del recorrido del indicador. Además, el usuario debe inspirar de forma profunda y lenta, ajustar la boquilla -para que al expulsar el aire no se escape por los laterales-, soplar fuerte y rápido y, por último, registrar los valores. Los errores más frecuentes asociados al uso de este test son los siguientes: mantenimiento inadecuado del medidor, posición incorrecta del paciente, manipulación deficiente del indicador -no haberlo puesto previamente a 0-, mala coaptación de los labios con la boquilla -por ello se escapa el aire-, mala disposición de la lengua en el recorrido del aire -se obstruye en parte la salida y se produce el denominado ‘efecto cerbatana’-, insuficiente inspiración máxima previa, interposición de dedos en el recorrido del indicador, esfuerzo espiratorio débil o insuficiente, e inadecuada interpretación de los resultados por parte del médico.

El FEM se utiliza en tres escenarios: diagnóstico, asma estable (sobre todo para el autocontrol de la enfermedad) y exacerbación.

2. Visita de seguimiento del asmático. ¿Cuándo y cómo hacerla?
Si se elige la visita telemática, “tiene que estar establecido el diagnóstico de asma de manera cierta” y el paciente debe haber estado controlado con anterioridad (la opción telemática no debe contemplar la primera visita de revisión), señaló el Dr. Trigueros. La consulta a distancia es muy útil cuando el desplazamiento a la consulta es limitado, ya sea porque el asmático vive lejos, o bien porque está con oxigenoterapia domiciliaria, etc. La visita presencial “es más recomendable en pacientes que están en proceso de diagnóstico, o bien ya están diagnosticados pero es su primera revisión”, detalló. La consulta presencial también es requerida cuando el enfermo tiene una mala o inexistente conexión telemática, si presenta problemas de comprensión en la comunicación a distancia, si está agudizado, o si la presencia de comorbilidades está influyendo en el mal control de la enfermedad. En cualquier visita -apuntó Trigueros-, se deben revisar los antecedentes médicos del asmático y, además, “sería interesante” haberle entregado una serie de cuestionarios, como por ejemplo el TAI (test de adhesión a inhaladores).

En cuanto a la periodicidad de las revisiones, se recomienda proceder a una revisión anual en pacientes con poco tratamiento o escalón 1-2 (como mucho corticoides inhalados); semestral en el escalón 3 (quienes ya han empezado con una asociación de dos fármacos), y trimestral en el escalón 4-5-6 (pacientes con dosis de corticoides elevadas, o con adición de varios fármacos). “Y todo ello personalizado porque, evidentemente, no es lo mismo” un asmático que mantiene una buena evolución o que está bien controlado, que uno al que se le haya cambiado la medicación recientemente o que presente “serios problemas de seguimiento o de cumplimentación” terapéutica, precisó el experto.

3. ¿Cómo evaluar el componente alérgico en el asma?
En AP, “es muy importante” cumplimentar correctamente la fase de historia clínica, afirmó el Dr. Trigueros:

Al mismo tiempo, el profesional sanitario debe estar “muy alerta” frente a la posibilidad de que aeroalérgenos o bien alérgenos laborales estén implicados en el proceso de sensibilización del paciente, subrayó.

Con respecto al algoritmo diagnóstico, cabe destacar que la pregunta inicial parte del siguiente enunciado: ‘¿la exposición a aeroalérgenos desencadena o empeora el asma bronquial?’. Si la respuesta es afirmativa, se sospecha de un asma alérgica, por lo que se inicia un estudio de la alergia. “Si este estudio es positivo y además hay concordancia con la historia clínica, pues evidentemente tenemos las papeletas para, de alguna manera, diagnosticar un asma de etiología alérgica”, apuntó Trigueros.

Es primordial que, desde Atención Primaria, se definan antecedentes familiares y personales de atopia (rinoconjuntivitis, dermatitis atópica…) y se establezca la relación entre la exposición a determinados condicionantes y la aparición de los síntomas alérgicos. “Una vez que tengamos esto -explicó el galeno-, probablemente no vamos a tener más remedio que derivar al paciente al neumólogo o alergólogo para que, de alguna manera, verifique y sea capaz de demostrar que existe esa sensibilización -y si es posible a qué aeroalérgenos o a qué alérgenos en general- para poder establecer, en primer lugar, unas conductas de evitación, y quizás en segundo lugar una inmunoterapia certeramente dirigida”.

Según Trigueros, la prueba “más determinante, en aquellos casos en que hay dudas, sería la IgE específica a cada uno de los componentes alergénicos; ahí obtendríamos una determinación digamos cuantificada de cada uno de estos alérgenos”. A su juicio, con esa evaluación resultará “mucho más fácil” instaurar una inmunoterapia bien dirigida. “Hay que tener en cuenta que alrededor del 80% de nuestros pacientes alérgicos tienen una polisensibilización y, por lo tanto, para frenar esa extensión de las alergias, conviene utilizar unas inmunoterapias muy bien dirigidas”, concluyó.

Para conocer al detalle la exposición del Dr. Trigueros, acceder al video que sigue a continuación: