Redacción Farmacosalud.com

Un estudio¹ avala que la Perfusión Regional Normotérmica (PRN) en la donación en asistolia controlada (DAC) reduce la necesidad de diálisis en la primera semana post-trasplante de riñón y mejora la supervivencia del injerto. La aplicación de la técnica de Perfusión Regional Normotérmica logra, de este modo, un nuevo éxito en el ámbito de los trasplantes. “Sin duda, la PRN es beneficiosa para la preservación de cualquier órgano abdominal, ya que permite el restablecimiento rápido de unas condiciones cercanas a las fisiológicas antes de la extracción mediante la restauración del flujo sanguíneo en normotermia. No olvidemos que la interrupción del flujo sanguíneo que se produce durante la donación en asistolia (isquemia) conlleva una serie de alteraciones metabólicas en los órganos que producen un daño celular de distinta intensidad según el tiempo en que este flujo permanezca interrumpido”, explica en declaraciones a www.farmacosalud.com María Padilla, técnico de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y primera firmante del nuevo trabajo.

Precisamente, una de las ventajas de la PRN es que permite la preservación en bloque de todos los órganos abdominales. De este modo, la reducción del periodo de isquemia caliente es común para todos los órganos, minimizándose así los daños celulares que pueden comprometer el funcionamiento de cada uno de ellos tras el trasplante. Esto es particularmente importante en el caso del hígado, dado que las células biliares son especialmente susceptibles a la isquemia caliente.

“Además -asegura Padilla-, la perfusión normotérmica se está ampliando hasta la región torácica para permitir la extracción cardiaca. Actualmente en España hay diversos centros que están elaborando y desarrollando sus protocolos de donación cardiaca de donantes en asistolia controlada, habiéndose realizado ya 8 trasplantes cardiacos con este tipo de donante desde que se hiciese el primero en enero de 2020”.

PRN: aporta los mayores beneficios en trasplante hepático
Hasta la fecha, allí donde la PRN ha demostrado un mayor beneficio ha sido en el trasplante hepático. Inicialmente, los injertos hepáticos de DAC presentaban tasas de lesiones biliares post-trasplante singularmente altas que comprometían seriamente la viabilidad del órgano. El tratamiento de estas complicaciones conlleva la re-intervención del paciente mediante radiología intervencionista, cirugía o endoscopia, pudiendo haber incluso necesidad de retrasplante. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que hay una reducción en la incidencia de este tipo de complicaciones al emplear la Perfusión Regional Normotérmica, con la que también se ha visto una mayor supervivencia del órgano. “Destaca un estudio multicéntrico realizado en España² en el que se relaciona la PRN con una disminución del desarrollo de estenosis biliar y lesiones biliares de tipo isquémico post-trasplante en comparación con la técnica estándar de Extracción Súper-Rápida (ESR), además de una reducción del riesgo de pérdida del injerto hepático”, argumenta Padilla.

Por otro lado, la recirculación normotérmica permite la posibilidad de evaluar la calidad del injerto durante el tiempo de mantenimiento antes de la extracción. En el caso del hígado, permite una validación adicional del órgano basándose, por ejemplo, en el comportamiento de las transaminasas durante el procedimiento de preservación, tal y como recoge el ‘Protocolo Nacional De Donación y Trasplante Hepático en Donación en Asistolia Controlada’³, “lo que permite desestimar órganos no adecuados para el trasplante que de otra manera podrían pasar desapercibidos”, precisa.

Una técnica made in Spain
El éxito del Sistema Español de Donación y Trasplante no sólo se basa en su elevada actividad de donación, sino también en la calidad de los procedimientos y sus buenos resultados postrasplante. Y la innovación juega un papel fundamental en ello. De hecho, la PRN, erigida como una metodología de preservación orgánica diseñada en territorio español y utilizada en diversos países europeos en la DAC, reduce la necesidad de diálisis en los receptores de un injerto renal durante la primera semana después del injerto y mejora la supervivencia del órgano trasplantado al cabo de un año. Así se desprende de un amplio análisis retrospectivo y multicéntrico que han realizado la red de trasplantes española, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la Fundación IMAS, y que ha sido publicado en la prestigiosa revista ‘American Journal of Transplantation’¹.

Donación convencional y donación en asistolia
Un trasplante de órgano puede realizarse en vida (por ejemplo, el donante da uno de sus dos riñones y sigue viviendo con el otro) y también cuando el donante fallece. En este último caso, existe la donación convencional y la donación en asistolia. En la convencional, el sujeto fallecido se encuentra en situación de muerte cerebral y su corazón todavía late, mientras que en la asistolia, el corazón ya lleva parado unos minutos (y continúa parado en la PRN, salvo cuando se extiende a tórax, dado que entonces el corazón vuelve a latir y técnicamente el procedimiento se convierte en una donación en muerte encefálica).

En la donación en asistolia, el fallecimiento del donante se produce tras una parada cardio-respiratoria. Los donantes en asistolia controlada son personas que fallecen por un daño cerebral catastrófico tras la decisión de adecuar medidas de soporte vital que ya no se consideran beneficiosas⁴. Los programas de este tipo de transferencia orgánica, desarrollados en 17 países del mundo, entre ellos España, han permitido aumentar el volumen de tejidos destinados a injerto, además de posibilitar que un mayor número de personas puedan donar órganos tras su fallecimiento si así lo desean. En territorio español, la donación en asistolia controlada se inició en 2009. Hoy en día, el 35% de los donantes lo son en asistolia, de acuerdo con los últimos datos de la ONT.

En este tipo de procedimiento, el cese de flujo sanguíneo a los órganos tras el fallecimiento (isquemia caliente) produce daños celulares que pueden comprometer la viabilidad y funcionamiento de los tejidos después del trasplante. Por ello, es importante reducir el tiempo que transcurre desde que se certifica la muerte del donante hasta que se extraen los órganos para injerto. De igual modo, hay que aplicar técnicas que minimicen los daños celulares que causa la isquemia.

La DAC contempla dos sistemas: la Extracción Súper-Rápida y la PRN
Actualmente, se utilizan dos técnicas para la extracción de órganos de donantes en asistolia controlada:

a) la Extracción Súper-Rápida (ESR), en la que se enfrían rápidamente los órganos mediante la infusión de líquido de preservación durante la extracción

b) y la ya comentada Perfusión Regional Normotérmica (PRN), procedimiento concebido en España que permite la reperfusión de los órganos con sangre oxigenada a temperatura corporal antes de su extracción. La PRN regenera el tejido dañado, reduce la urgencia de la extracción y permite evaluar la viabilidad de los órganos antes del trasplante. En la PRN se emplea un sistema de circulación extracorpórea de la sangre mediante un dispositivo oxigenador de membrana (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO, por sus siglas en inglés).

Aunque en otros países la técnica más utilizada es la Extracción Súper-Rápida, en España conviven ambas, si bien es mayoritario el uso de PRN. De los 603 donantes en asistolia controlada que se registraron en 2020 en territorio español, en el 66% se utilizó la técnica de PRN.

La PRN, un procedimiento que no está disponible en todos los centros hospitalarios
“Se aconseja el uso de PRN en todos los casos en los que haya donación de órganos abdominales. Cualquier técnica o acción de la que tengamos constancia que mejora la calidad de los trasplantes realizados debería ser aplicada siempre que sea posible. Hay que tener en cuenta, además, que cuando existe una extracción multiorgánica es fundamental la coordinación de los equipos extractores y la adecuación de los tiempos de isquemia caliente de todos los órganos. En este contexto, la PRN permite reducir la urgencia del procedimiento quirúrgico, facilitando la logística de todo el proceso. Adicionalmente esta técnica posibilita la capacidad de validar y evaluar la calidad de los injertos durante el tiempo de mantenimiento previo a su extracción”, señala la experta.

Existen, sin embargo, dificultades en el empleo de esta técnica, puesto que se trata de un procedimiento relativamente complejo que no está disponible en todos los centros hospitalarios. Para conseguir los resultados óptimos que puede ofrecer la PRN, es fundamental que el procedimiento sea llevado a cabo por un equipo con un adecuado nivel de formación y experiencia. “Por ello, en caso de no poder recurrir a esta técnica de preservación, el empleo de la Extracción Súper-Rápida será una opción completamente válida para la donación y obtención de órganos para trasplante, y preferible a la no donación”, aduce Padilla.

En vista de los resultados obtenidos hasta la fecha con la PRN, “se debe facilitar el acceso" a esta técnica y "fomentar y promover la formación de equipos debidamente cualificados en el mayor número posible de centros”, remarca la especialista. Actualmente, existen equipos con una experiencia consolidada en la preservación abdominal mediante PRN que, ante un potencial donante en asistolia, se desplazan a los hospitales que no disponen de este recurso.

La ESR, indicada en la donación pulmonar
En cuanto a la Extracción Súper-Rápida, es la metodología que se aplica en los casos de donación pulmonar, siempre y cuando no se considere la donación cardiaca, independientemente del tipo de técnica de preservación/extracción que se utilice en el abdomen.

“Generalmente, debido a la sencillez del procedimiento, el enfriamiento del injerto se produce tras un corto periodo de isquemia caliente. El pulmón, a diferencia de los órganos abdominales, no requiere circulación para mantener el metabolismo aerobio celular y no se ha evidenciado una mayor incidencia de lesión isquémica por reperfusión del órgano (se extraen los pulmones mediante Extracción Súper-Rápida mientras se continua con la PRN abdominal). De hecho, los resultados en cuanto a viabilidad del injerto y evolución del trasplante pulmonar en DAC son similares a los obtenidos con donantes pulmonares en Muerte Cerebral (tipo de donación pulmonar mayoritaria en donde no hay isquemia caliente). En el caso de los pulmones se recomienda, por tanto, el enfriamiento del injerto lo más rápida y homogéneamente posible contribuyendo de esta forma a mantener la integridad celular”, detalla la técnico de la ONT.

2.302 trasplantes renales con donantes en asistolia controlada
Tal y como se ha mencionado anteriormente, el estudio presentado por la red de trasplantes española, la ONT y la Fundación IMAS concluye, por primera vez, que la PRN mejora los resultados del trasplante renal de donantes en asistolia controlada en comparación con la Extracción Súper-Rápida. En concreto, la PRN se relaciona con una menor incidencia de retraso en la función del injerto, lo que significa que es menos frecuente la necesidad de diálisis durante la primera semana posterior al trasplante. Más aún, la supervivencia del injerto renal un año después del trasplante también es superior cuando se utiliza la PRN.

En el trabajo se analizó la evolución de 2.302 trasplantes renales en pacientes adultos de donantes en asistolia controlada realizados en España entre 2012 y 2018 en 40 hospitales. Esas transferencias de órgano suponen el 13% del total de los 20.264 injertos renales efectuados en España en ese periodo de tiempo. Se comparó la evolución de 1.437 trasplantes renales obtenidos mediante Extracción Súper-Rápida con la de 865 obtenidos mediante PRN. Este estudio pone en evidencia un doble objetivo del sistema de trasplantes español: aumentar el acceso de los pacientes a esta terapia y trabajar en la mejora de la calidad de los injertos realizados. Como destaca la directora de la ONT, Beatriz Domínguez-Gil, “el Programa Español de Donación y Trasplante no sólo es líder en donación, sino que también trabaja en la mejora progresiva de los resultados obtenidos después del trasplante, lo que resulta fundamental cuando la expansión de la donación depende de donantes de mayor complejidad, como son los donantes en asistolia”.

Según comenta Padilla a través de un comunicado, la PRN se asoció con un menor riesgo de retraso en la función del injerto (45.4% vs 29.7%), así como con un menor riesgo de fallo del órgano trasplantado durante el primer año postrasplante (9,9% vs 5,8%). A su juicio, “este estudio muestra que, aunque la PRN es una técnica que a priori complica el procedimiento de donación y extracción, merece la pena recurrir a ella, ya que mejora la calidad del injerto una vez trasplantado”.

Por su parte, Javier Elola, director de la Fundación IMAS -entidad sin ánimo de lucro dedicada a la mejora de la atención sanitaria en España-, destaca el trabajo conjunto llevado a cabo con la ONT: “En la Fundación IMAS trabajamos para mejorar la calidad de la atención que reciben los pacientes en nuestro Sistema Nacional de Salud desde la experiencia y el conocimiento científico. Estamos muy satisfechos de esta primera colaboración con la ONT, que, sin duda, ayudará a seguir mejorando el sistema de trasplantes en nuestro país, así como su prestigio internacional”.

Referencias
1. Padilla M, Coll E, Fernández-Pérez C, Pont T, Ruiz A, Pérez-Redondo M, et al. Improved short-term outcomes of kidney transplants in controlled donation after the circulatory determination of death with the use of normothermic regional perfusion. Am J Transplant. 2021;10.1111/ajt.16622.
2. Hessheimer AJ, Coll E, Torres F, Ruíz P, Gastaca M, Rivas JI, et al. Normothermic regional perfusion vs. super-rapid recovery in controlled donation after circulatory death liver transplantation. J Hepatol. 2019;70(4):658-665.
3. Protocolo Nacional de Donación y Trasplante hepático en Donación en Asistolia Controlada. Página web Organización Nacional de Trasplantes. Disponible en: http://www.ont.gob.es/infesp/DocumentosDeConsenso/PROTOCOLO%20NACIONAL%20DE%20DONACIO%CC%81N%20Y%20TRASPLANTE%20HEPA%CC%81TICO%20EN%20DONACIO%CC%81N%20EN%20ASISTOLIA%20CONTROLADA_Agosto%202015_FINAL.pdf
4. ONT. Donación en asistolia en España. Último acceso junio 2021. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/DONACI%C3%93N%20EN%20ASISTOLIA%20EN%20ESPA%C3%91A.%20SITUACI%C3%93N%20ACTUAL%20Y%20RECOMENDACIONES.pdf