Redacción Farmacosalud.com

El Hospital Quirónsalud Barcelona es pionero en la sanidad privada española usando la cirugía robótica transoral (TORS) para el tratamiento de la apnea del sueño. La novedosa técnica se aplica mediante el robot Da Vinci, cuyo uso está indicado en cuadros leves y moderados-severos de este trastorno, si bien se desaconseja ante cuadros muy severos, así como en grandes obesos, pacientes con retrognatias, malformaciones craneofaciales y/o trismus, y sujetos con afectaciones deglutorias previas. El procedimiento puede aplicarse a cualquier edad, incluso en el segmento pediátrico, por ejemplo en personas diagnosticadas de Síndrome de Down con apnea e hipertrofia de la base de la lengua, según refiere a través de www.farmacosalud.com el doctor Julio Rama, coordinador de la Unidad de Cirugía Robótica Transoral de dicho centro hospitalario.

El síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS) es uno de los trastornos del sueño más prevalentes en la población. Se define como un grupo de signos y síntomas que ocurren como consecuencia de episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior debidos al colapso de los tejidos blandos de la faringe durante el sueño. Tiene unas consecuencias fisiopatológicas que generan una disminución evidente de la calidad de vida del paciente y conlleva un riesgo alto de padecer problemas neurológicos y cardiovasculares severos a medio y largo plazo. Los estudios científicos asocian la apnea del sueño a somnolencia, cansancio, demencia, hipertensión, diabetes, infarto de miocardio, ictus, afectación de la calidad de vida, accidentes de tráfico y laborales causados por la somnolencia, bajo rendimiento laboral e, incluso, la muerte.

La polisomnografía clasifica la enfermedad en diferentes grados de severidad
El número de apneas que se producen durante el sueño puede ser medido mediante una prueba denominada polisomnografía, que clasifica la enfermedad en diferentes grados de severidad. Con este método puede definirse la aparición de apneas (interrupción del flujo respiratorio) durante el sueño. Una vez diagnosticado el problema, los especialistas de la Unidad de Cirugía Robótica realizan la prueba denominada DISE (Drug induced sleep endoscopy), una exploración fibroendoscópica que tiene lugar en quirófano bajo sedación controlada y que permite localizar el lugar o lugares exactos de obstrucción de la vía aérea responsables del SAHOS, pudiéndose localizar de esta manera el punto de obstrucción al que debe dirigirse la cirugía.

Hasta ahora, la primera línea de tratamiento para la apena moderada y severa ha sido el uso de una máquina que produce un flujo de aire continuo con presión positiva (CPAP), que ha demostrado una reducción de la hipoxemia nocturna (la hipoxemia es la disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en la sangre), que es uno de los principales problemas en los pacientes que sufren esta patología. Sin embargo, pese a sus beneficios, se estima que tan sólo entre un 40 y un 50% de los pacientes a los que se les indica este dispositivo lo usan de manera habitual. De hecho, los posibles problemas de tolerancia asociados a su uso y el estigma social que produce reducen de manera drástica la adherencia real al tratamiento. Por este motivo, se han comenzado a plantear tratamientos -como la cirugía robótica- que mejoren estos resultados o mejoren la adherencia a la CPAP.

Entre los candidatos a la cirugía, personas con problemas de adaptación a la CPAP
“Los candidatos a este tipo de cirugía (TORS) son aquellos pacientes diagnosticados de SAHOS de grado moderado o severo y que presentarían, por tanto, complicaciones por su enfermedad en el medio y largo plazo; también en pacientes con SAHOS de grado leve pero alto grado de somnolencia, estado que produce una disminución de su calidad de vida y repercusión en sus actividades cotidianas. Quedarían así incluidos aquellos sujetos recientemente diagnosticados de SAHOS en busca de tratamiento o aquellos a los que se les ha adaptado una máquina de CPAP como tratamiento, pero que presentan una baja tolerancia a su uso, no son capaces de poder usarla, no la usan el tiempo necesario o bien desean valorar la posibilidad de otros tratamientos para su SAHOS”, explica el doctor Rama.

Actualmente ya puede determinarse en qué pacientes no se obtendrían resultados totalmente satisfactorios mediante el procedimiento TORS, por lo que en esos perfiles no estaría indicada la aplicación de la cirugía robótica. Se trata, por un lado, de pacientes con un SAHOS muy severo, en los cuales “conseguimos disminuir su severidad pero no hasta márgenes suficientes como para aportar un hecho diferencial al paciente”, y por otro lado “personas con obesidad importante, ya que los resultados son más limitados debido a que la apnea se produce por otros factores”, establece el facultativo. “Además -agrega-, existe un pequeño subgrupo de pacientes con retrognatias importantes, malformaciones craneofaciales y/o trismus severo que imposibilitan la realización de un abordaje a través de la boca y serían subsidiarios de otros tratamientos. Asimismo, hay pacientes con trastornos deglutorios previos que pueden empeorar con esta cirugía”.

Con la introducción de la cirugía robótica transoral, el tratamiento del SAHOS se ha modificado de manera drástica. La TORS fue inicialmente introducida por los Dres. Weinstein y O´Malley para el tratamiento del cáncer de orofaringe, pero el Dr. Claudio Vicini describe en 2010 el primer caso indicado de aplicación de la cirugía robótica en el tratamiento de la apnea del sueño. Desde ese momento se han descrito resultados prometedores. Se ha podido demostrar que la base de la lengua es la estructura implicada en la obstrucción de la vía aérea en la mayoría de los casos. La utilización de la técnica TORS para la resección de parte de esta estructura, de difícil acceso por vía convencional, permite un abordaje mínimamente invasivo, sin traqueotomía.

La videosomnoscopia del sueño, una prueba muy importante
La base de la lengua es una estructura anatómica compleja que se sitúa en la faringe y que es difícilmente abordable. Se ha demostrado en diferentes estudios recientes que está implicada en mayor o menor grado en la obstrucción del 70% de los pacientes que presentan apneas nocturnas. Cabe destacar que no es una estructura visible a través de la boca y que su valoración correcta es más compleja. Por eso, aunque la polisomnografía sea la prueba gold-standard para el diagnóstico de SAHOS, “únicamente aporta una medición objetiva del grado de apnea” y “no permite una localización del lugar o lugares exactos de obstrucción de la vía aérea, el factor o factores responsables del SAHOS”, afirma.

Así que, con el fin de determinar la participación de las diferentes estructuras en la generación del trastorno, se realiza otra prueba denominada videosomnoscopia del sueño, en la cual se visualiza la vía aérea del paciente mientras se lleva a cabo una sedación controlada. “De esta manera puede realizarse una indicación personalizada a cada paciente del tratamiento más adecuado. Mediante la cirugía robótica realizamos la resección de la base de la lengua y también algunos tipos de faringoplastias para el tratamiento del paladar y la pared lateral de la faringe”, señala el doctor Rama.

La alteración de la deglución en el postoperatorio llega a solucionarse totalmente
De acuerdo con el doctor Carlos Rubí, especialista integrante de la Unidad de Cirugía Robótica Transoral, en los casos de apnea el procedimiento TORS permite acometer intervenciones “de tan sólo 30 minutos de duración con una estancia hospitalaria de 24 a 48 horas”. Durante la operación, los cirujanos tienen una visión 3D del área, mejor y más estable, y un control más preciso de los instrumentos, además de una mayor libertad de movimientos. Por su parte, Rama destaca también la corta duración de este tipo de intervención y hace especial hincapié en la seguridad del tratamiento y las escasas -y remediables- complicaciones que se derivan de ella: “En el postoperatorio inmediato se produce una fase de dolor inherente a todo procedimiento quirúrgico que se controla con analgésicos convencionales, y hay cierta alteración de la deglución que mejora de manera progresiva hasta desaparecer en su totalidad. El paciente inicia una dieta blanda el mismo día de la cirugía”.

Por si todo esto fuera poco, el abordaje terapéutico mediante el robot Da Vinci permite tratar y solucionar problemas de apnea en pacientes de cualquier edad, tal y como certifica el doctor Rama: “La edad, como para muchos otros tratamientos, no es en sí una contraindicación para la realización de este tipo de cirugía. La limitación vendrá determinada por la edad natural y no por la edad cronológica; serán las enfermedades asociadas y el estado general del paciente lo que determine la posibilidad de realización de la intervención. Incluso en casos muy seleccionados es una cirugía abordable en la edad pediátrica, como por ejemplo en pacientes diagnosticados de Síndrome de Down con SAHOS e hipertrofia de la base de la lengua”.

A juicio del experto, la introducción de la cirugía robótica supone “un enorme avance” en el tratamiento de la apnea, hasta el extremo de que pueden alcanzarse “tasas de resultados positivos hasta en un 80% de los casos. Es la máxima expresión de cirugía mínimamente invasiva a través de orificios naturales, suponiendo para el paciente, tras la realización de todas las pruebas comentadas, el mayor grado de aplicación de medicina personalizada”.