Redacción Farmacosalud.com
En la actualidad existen en nuestro país unas 900.000 personas afectadas por el virus de la hepatitis C, siendo el principal problema que en la mitad de los pacientes no está diagnosticado. Asimismo, casi en el 85% de los infectados de hepatitis C, la enfermedad se hace crónica al no eliminar el cuerpo, de forma natural, los virus portadores o al no responder a los tratamientos antivirales que existían hasta la fecha. Por otro lado, la hepatitis C crónica provoca lesiones en el hígado con la consiguiente aparición de tejido cicatricial.
En España se diagnostican cada año unos 4.300 nuevos casos de cáncer de hígado, afectando 3.000 casos a varones y 1.300 a mujeres. Entre las principales causas del cáncer de hígado destacan la hepatitis C y B, la cirrosis hépatica, la intoxicación alimentaria por aflotoxinas, la hemocromatosis (elevados niveles de hierro en el hígado) o la exposición continuada al cloruro de vinilo (utilizado en la fabricación de plásticos). En nuestro país, es destacable que hasta un 75% de las personas que desarrollan un hepatocarcinoma dan positivo en el virus de la hepatitis C.
La Hepatitis C; Transmisión y Riesgos
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) representa un problema sanitario de gran magnitud a nivel mundial y es uno de los mayores desafíos de salud pública en Europa. La prevalencia en los distintos países miembros oscila entre el 0,4% y el 3,5% del total de la población, y es la principal causa de trasplantes hepáticos en la Unión Europea (UE). Más de la mitad de las infecciones agudas progresan a la cronicidad y ocasionan una enfermedad crónica del hígado de gravedad variable. El curso evolutivo de la hepatitis crónica debida al VHC es muy lento y las complicaciones de la enfermedad no se manifiestan hasta 20 o 30 años después de la infección, pero una proporción que oscila entre el 20 y el 40% de los pacientes, desarrollan una cirrosis o un hepatocarcinoma. Es a la vista de estos datos que la hepatitis C es una enfermedad que preocupa a los pacientes que la padecen y a los especialistas que les atienden.
El virus de la hepatitis C es de ‘transmisión hemática’, lo que significa que las personas se infectan por contacto directo con sangre infectada. Es importante saber que sólo si se produce este contacto directo sangre-sangre hay riesgo de transmisión. Si puede darse este caso , en según en que prácticas de riesgo, es cuando hay que estar alerta.
Las personas pueden estar infectadas por la hepatitis C y no manifestar síntomas y en muchos casos desconocer que son portadoras del virus. Puede producirse una transmisión si la sangre de quienes portan el virus y no presentan síntomas entra en contacto con la sangre o los tejidos de otra persona. La mayoría de los pacientes se enteran de que son portadores del VHC de manera casual ya que no presentan síntomas específicos que evidencien la enfermedad. Por tanto son potenciales vectores de contagio y pueden de manera involuntaria transmitir el virus. Así mismo cerca del 10% de los pacientes no saben cómo han contraído el virus de la hepatitis C.
La exposición a contraer hepatitis C, si la sangre de alguien infectado ingresa en un cuerpo cuerpo sano puede ocurrir:
-Después de una punción con aguja o una lesión con objetos cortopunzantes.
-Si la sangre de alguien que padece hepatitis C entra en contacto con una cortadura en la piel, con los ojos o la boca.
Las personas en riesgo de hepatitis C debido a:
-Inyección de drogas ilícitas o compartir agujas con alguien que tiene hepatitis C.
-Someterse a diálisis renal durante mucho tiempo.
-Tener contacto frecuente con sangre en su trabajo (por ejemplo, un trabajador de la salud).
-Mantener relaciones sexuales sin protección con una persona que padece hepatitis C.
-Nacer de una madre infectada con hepatitis C.
-Hacerse un tatuaje o acupuntura con agujas que no se desinfectaron apropiadamente después de haber sido utilizadas en otra persona (el riesgo es muy bajo con profesionales que tengan una licencia o permiso para hacer tatuajes o acupuntura).
-Recibir un trasplante de órganos de un donante con hepatitis C.
-Compartir elementos de uso personal, como cepillos de dientes o máquinas de afeitar, con alguien que tiene hepatitis C (menos común).
-Recibir una transfusión de sangre (rara en los EE.UU. desde los análisis de sangre se hizo disponible en 1992).
Diagnóstico de la hepatitis C
El diagnóstico de la infección por VHC se realiza mediante exámenes analíticos, determinación del anti VHC y del RNA del VHC del suero, por lo que la identificación de los pacientes infectados podría hacerse fácilmente si aquellos con mayor riesgo fueran sometidos a los análisis pertinentes. Estas pruebas deberían efectuarse no solo a los pacientes con manifestaciones clínicas o analíticas que muestran enfermedad hepática, sino también a aquellos que han estado expuestos a situaciones de riesgo de infección, por exposición a sangre o a material potencialmente infectada/o.
El organismo tarda una media de 7-8 semanas en producir estos anticuerpos, aunque podría tardar más; por consiguiente, si el posible momento de infección es reciente y la determinación de anticuerpos es negativa, ha de repetirse la prueba en el plazo de 6 meses.
Los anticuerpos son proteínas del sistema inmunitario. El organismo los fabrica como parte de su defensa contra la infección, ya que ayudan a destruir moléculas ‘extrañas’, como las del virus de la hepatitis C (VHC). Los anticuerpos que son específicos contra el virus de la hepatitis C sólo se sintetizan cuando el virus está presente en la sangre. Por tanto, si estos anticuerpos se identifican en la sangre, implica que la persona ha estado en contacto con el virus de la hepatitis C en algún momento. Sin embargo, la presencia de estos anticuerpos no significa necesariamente que siga teniendo el virus en la sangre, pero sí que en un momento dado estuvo.
Material Génetico
En la prueba definitiva se mide la cantidad de material genético, el ARN del virus de la hepatitis C, habitualmente mediante una técnica llamada reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o sus variantes, de ahí que la prueba suela denominarse prueba de PCR. Además de confirmar la presencia de anticuerpos y ARN, se puede también solicitar un análisis de transaminasas en sangre.
Las transaminasas (ALT, AST) son enzimas que son liberadas por las células hepáticas cuando el hígado está inflamado y por tanto cuando las concentraciones de transaminasas son altas, indica que existe inflamación del hígado. Sin embargo, el aumento de la concentración de transaminasas no es directamente proporcional con el grado de lesión hepática existente en ese momento.
Las personas con determinados trastornos médicos tienen más probabilidades que otras de padecer hepatitis C. En los países desarrollados, aproximadamente una cuarta parte de las personas infectadas por el VIH también tiene hepatitis C. Tradicionalmente, las personas con enfermedades renales corren un mayor riesgo de contraer hepatitis C (a través de hemodiálisis, transfusiones de sangre, equipos contaminados o tras un trasplante de riñón); las personas que se han sometido a otros trasplantes de órganos sólidos también corren un mayor riesgo. En las personas que han tenido hepatitis C y que posteriormente reciben un trasplante hepático es frecuente que reaparezca el virus de la hepatitis C; cerca de la mitad de estas personas tiene una carga viral detectable en el año siguiente al transplante.
Anticuerpos
Si la determinación de anticuerpos es positiva, significa que la persona ha estado expuesta al virus de la hepatitis C y se necesita otra segunda comprobación para saber si el virus sigue estando presente (dado que en el 10%-30% de las personas desaparece espontáneamente). Se emplea una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para comprobar si hay virus presente; se basa en utilizar técnicas moleculares para aumentar la cantidad de material genético (ARN) del virus de la hepatitis C que existe en una muestra de sangre.
Cuando la prueba de PCR es positiva, la persona está infectada por el virus de la hepatitis C. La prueba de PCR también puede emplearse para identificar el genotipo del virus (hay seis genotipos diferentes del virus de la hepatitis C) y la cantidad de virus presente (carga viral). En ciertos casos, cuando se sabe que una persona tiene una producción reducida de anticuerpos (por ejemplo, en caso de infección por el VIH), es necesario efectuar análisis de hepatitis C utilizando directamente el método de PCR.
Transaminasas
Se puede realizar análisis de transaminasas que miden las concentraciones de determinadas enzimas hepáticas en la sangre e indican inflamación del hígado, especialmente en caso de la enzima analizada con más frecuencia, la alanina aminotransferasa (ALT). Los resultados de estos análisis pueden variar con el tiempo, por lo que quizá haya que repetirlos en diferentes momentos. También otros marcadores de funcionamiento hepático son una referencia útil.
Biopsia de hígado
Fuente: http://www.adam.com/
También puede practicarse una biopsia de hígado porque es una forma más exacta de evaluar el grado de lesión hepática. No siempre es necesario realizar una biopsia, pero la decisión del médico depende de muchos factores, como el genotipo del virus. Las biopsias hepáticas se llevan a cabo con un anestésico local y, en general, no es necesario pasar la noche en el hospital. Se extrae una pequeña muestra con una aguja y se envía para examinarla al microscopio. Los resultados se clasifican en función del grado existente de inflamación y cicatrización.
La biopsia también es útil para controlar el grado de lesión hepática a lo largo del tiempo y en determinadas circunstancias pueden realizarse cada 3 o cada 5 años. Hay otras pruebas no invasivas de uso cada vez mayor que pueden predecir el grado de lesión hepática, como marcadores de fibrosis o la elastografía transitoria FIBROSCAN®).
Síntomas
En el 70%–90% de las personas, el virus permanece en el organismo más allá de la fase aguda de la infección. Se habla entonces de una infección crónica. No se sabe por qué algunas personas combaten el virus con éxito, mientras que la mayoría se mantienen infectadas de forma crónica.
La mayor parte de las personas con hepatitis C crónica (definida como una enfermedad continua sin mejoría durante al menos seis meses) no tiene síntomas. Cuando aparecen síntomas, pueden ser parecidos a los que se experimentan durante la hepatitis C aguda, pero sin ictericia. A excepción de la astenia, los síntomas de la hepatitis C crónica suelen ser menos numerosos e intensos que los que se observan durante una infección aguda.
Hay diversos virus que causan hepatitis (virus de la hepatitis A, B, C, D y E), pero sólo los de la hepatitis B, C y D pueden provocar una hepatitis crónica.
Ictericia
La hepatitis C es la segunda hepatitis más frecuente después de la hepatitis B y se sabe que está causada por el VHC, virus que fue identificado en 1989. Antes de ese momento, los médicos sólo eran conscientes de la existencia de una enfermedad infecciosa desconocida de transmisión hemática, es decir, contacto sanguíneo directo con otra sangre infectada, que llamaban ‘hepatitis no A, no B’. Esta enfermedad se denominó así porque causaba inflamación hepática, pero era diferente de los virus de la hepatitis A y B que ya se conocían.
Con frecuencia, la hepatitis C es una enfermedad crónica, lo que significa que puede seguir produciendo daño hepático durante un período prolongado de tiempo (décadas). Puede estar presente durante muchos años sin ocasionar ningún síntoma, por lo que a menudo se denomina ‘epidemia silenciosa’. En algunos casos, el enfermo de hepatitis C permanece asintomático aun cuando se haya producido un daño hepático importante.
Fátiga Crónica
La fatiga es uno de los síntomas más destacados de la hepatitis C, tanto la producida por la propia enfermedad como la que puede causar el tratamiento. Además la edad también contribuye a que nos movamos cada vez con más pesadez. La sensación de fatiga consiste en no tener energía para hacer las cosas. Muchos pacientes manifiestan que quieren salir a la calle a caminar o a dar un paseo, pero que cuando han recorrido unos pocos metros ya están cansados y quieren regresar a casa. Hay que tener en cuenta que el reposo sólo ayuda de forma relativa a recuperar las fuerzas.
Como la fatiga proviene de la enfermedad hepática o de su tratamiento, es lógico pensar que acabando con estas situaciones se resuelve el problema. Pero esto no siempre es posible, y por eso podemos buscar la forma de “convivir” con la fatiga. Convivir con la fatiga implica decidir que no podemos evitar que esté allí, pero que va a perjudicarnos lo mínimo posible.
Otros síntomas pueden ser:
Opciones de tratamiento para la hepatitis C
Siguiendo criterios clínicos, quienes ante la situación clínica de sus pacientes, prescriben el tratamiento más indicado para cada paciente.
-Terapia doble : Consiste en la combinación de un fármaco denominado ribavirina (que se toma por vía oral), con interferón pegilado, medicamento que se inyecta por vía subcutánea y se administra una vez a la semana durante 24-48 semanas, en función del genotipo viral. El número de pacientes que responde al tratamiento (RVS: ARN viral indetectable tras 24 semanas de terminar la terapia) es, aproximadamente, del 54% en promedio.
En los genotipos 2 ó 3 se alcanza una respuesta virológica sostenida (RVS: ARN viral indetectable tras 24 semanas de terminar la terapia) en el 70-80% de los pacientes tomando 800 mg ribavirina y 24 semanas de tratamiento. Pero sólo del 40-50% de los pacientes con genotipo 1 (el más frecuente en España y el mundo Occidental) hay una respuesta viral sostenida, a pesar de usar ribavirina 1000-1200 mg/día y 48 semanas de tratamiento. También el índice de curación no llega al 50% para el genotipo 4. Por lo cual a los pacientes con genotipo 1 o genotipo 4 se les ha llamado “pacientes difíciles de tratar”.
Ni interferón pegilado ni rivabirina actúan de forma directa sobre el virus, sino que su actividad se basa en potenciar el sistema inmunitario, para aumentar la efectividad de la respuesta.
-Terapia triple (solamente para pacientes con genotipo 1 del VHC): Consiste en añadir a la terapia doble un tercer fármaco que puede ser telaprevir (Incivo®. Janssen-Cilag) o boceprevir (Victrelis®. Merck Sharp & Dohme); estos dos fármacos son los primeros agentes antivirales de acción directa (DAA en inglés) y actúan como inhibidores de la proteasa NS3/4A. La cadena ARN del VHC se transcribe dentro del hepatocito a una poliproteina que incluye todas las proteinas virales estructurales y no estructurales. Esta poliproteina es fragmentada por la serinproteasa NS3/4A para poder continuar el ciclo de replicación viral. Lo que consiguen estos dos fármacos es inhibir la acción de esta serin proteasa.
Ambos tratamientos son orales y como hemos dicho se usan conjuntamente con la terapia estándar IFN + ribavirina para pacientes con genotipo 1.La dosis de telaprevir es 750 mg (2cp) /8 h durante 12 semanas. La dosis de boceprevir es 800 mg (4cp)/ 8h durante 24-48 semanas según controles de carga viral y precisa una inducción de IFN + ribavirina en las primeras 4 semanas del tratamiento. La incorporación de uno u otro de estos dos antivirales de acción directa contra el VHC a interferón i ribavirina ha incrementado las tasas de curación hasta niveles superiores a un 70 %.
Los antivirales de acción directa se denominan así porque actúan de forma específica sobre alguna de las diversas fases del ciclo de vida del VHC rompiendo así la cadena de reproducción. Según la fase del ciclo vital sobre la que actúan impidiendo la replicación del VHC reciben diferentes nombres agrupándolos por clases o familias de fármacos. Por ejemplo boceprevir i telaprevir pertenecen a la familia de los inhibidores de la proteasa del VHC ya que inhiben la acción de esta encima del virus que desempeña un papel fundamental en la replicación del VHC .
Adherencia al tratamiento de la hepatitis C
Llamamos adherencia al tratamiento al grado (porcentaje) de seguimiento de la pauta de medicación tal y como ha sido prescrita. Es bastante difícil establecer en qué medida el nivel de adherencia condiciona la respuesta al tratamiento y las probabilidades de curación ya que las características no modificables asociadas al virus, al paciente y al tratamiento són factores muy definitorios en la respuesta positiva o no al tratamiento. Pero de hecho es casi lo único en lo que el paciente, con su cumplimiento, puede influir de cara al éxito de su tratamiento: en la calidad del nivel de cumplimiento.
El paciente debe intentar cumplir al 100 % con estas pautas:
-Tomar todos los medicamentos que forman el tratamiento contra la hepatitis C en las dosis adecuadas.
-Tomarlos en el momento apropiado (dos o tres veces al día).
-Tener en cuenta las particularidades de cada antiviral (como, por ejemplo, si hay que tomarlos con o sin comida).
-No tomar durante el tratamiento otras medicaciones , alimentos, terapias herbales o drogas recreativas de los que se sabe que interactúan con los fármacos contra la hepatitis C.
Autor/a: Enric Arandes
Fuente: E. Arandes / www.farmacosalud.com
-Si el paciente se ajusta a los horarios de las dosis mantendrá los niveles de fármaco dentro de un determinado intervalo de concentraciones en el torrente sanguíneo, las adecuadas para que la cantidad de medicamentos en la sangre no sea ni demasiado alta ni demasiado baja. Unos niveles excesivamente elevados pueden provocar efectos secundarios (o empeorarlos). Por otro lado, si los niveles son demasiado bajos, es posible que los fármacos pierdan eficacia.
-Si el paciente se salta una dosis la cantidad de fármaco disminuye hasta un nivel en el cual no puede asegurarse que éste tenga la capacidad de inhibir la reproducción del virus, lo cual incrementaría el riesgo de que desarrollara resistencia al tratamiento.Aunque debes intentar poner todos los medios para optimizar el cumplimiento, es también importante que no te angusties si te saltas una dosis. Procura tomártela tan pronto como te acuerdes , pero si ya está muy cercana la hora de la siguiente toma, es preferible esperar y tomar ya la que toca, intentando retomar el horario habitual. Nunca debes tomar una dosis doble para compensar.
Durante la triple terapia es muy importante tener presente que ribavirina, boceprevir y telaprevir deben ser tomados simultàneamente con alimento, ya que éste favorece la absorción de estos fármacos.Si no se hace así podría verse reducida la concentración del medicamento en el organismo y podría disminuir su eficacia.
Autor/a: Enric Arandes
Fuente: E. Arandes / www.farmacosalud.com
Telaprevir y boceprevir son metabolizados por el hígado a través de un conjunto de proteínas (llamado citocromo P450) implicado en el metabolismo de numerosos fármacos y principios activos herbales, así como en el de algunos alimentos. Por consiguiente, mientras se sigue el tratamiento basado en telaprevir o boceprevir, la posibilidad de interacción ante la toma de un nuevo fármaco, terapia complementaria o suplemento herbal debe tenerse muy en cuenta.
-Boceprevir puede acompañarse de una comida o un tentempié.
-Telaprevir requiere que el alimento que lo acompañe contenga un mínimo de 20 gramos de grasa. Por ejemplo medio litro de leche entera; medio aguacate;una porción grande de pizza; un dulce con chocolate; media taza de nueces, unyogur griego, etc.
Además, es muy importante tener en cuenta que el tratamiento contra la hepatitis C puede interaccionar con numerosos fármacos, hecho que puede reducir su eficacia o incrementar su toxicidad. Es, por ello, necesario informar al médico especialista sobre cualquier medicamento o suplemento herbal que estés tomando o pienses tomar antes de empezar la terapia contra la hepatitis C.
En el caso de las personas coinfectadas por VIH, puesto que el tratamiento anti-VHC podría interactuar con algunos de los fármacos antirretrovirales, es básico que , antes de empezar la terapia triple, el especialista seleccione para estos pacientes aquellos fármacos antirretrovirales que no interactúan con los medicamentos contra la hepatitis C.
Enlaces Recomendados:
http://www.nlm.nih.gov/
http://asscat-hepatitis.org/
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/es/
http://gtt-vih.org/files/active/1/Guia_hepatitis_2013.pdf
http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hepatitis-c
http://www.gencat.cat/ics/germanstrias/cas/hepatitisc.htm
http://www.stop-hepatitis-c.es/opciones_de_tratamiento
http://aeeh.es/tag/hepatitis-c/
http://www.medicina21.com/Articulos-V2199-Dieta_y_hepatitis_C.html
