Redacción Farmacosalud.com
¿Qué es la endometriosis?
Fuente: www.saludpasion.com
La endometriosis es una enfermedad, a menudo progresiva, en la cual islotes de mucosa uterina se implantan fuera del útero. La mayoría de las veces, los focos de endometriosis se encuentran en la zona pélvica (sobre el peritoneo, en los ovarios, intestino o vejiga) más raramente, también pueden encontrarse en otros órganos (piel, pulmones). Los focos de endometriosis están sujetos a la influencia de las hormonas del ciclo menstrual. Al igual que la mucosa uterina normal, también llamada "endometrio", los focos de endometriosis evolucionan de forma cíclica y sangran.
Para entender lo que significa la endometriosis hay que saber que el útero está formado por tres capas:
-Perimetrio: es la capa más externa; se trata de una capa fina, serosa.
-Miometrio: es la capa intermedia, constituida por fibras musculares.
-Endometrio: es la capa más interna. Se trata de una capa mucosa con glándulas, que varía según los cambios hormonales y está constituida a su vez por dos capas: la capa basal y la capa funcional, que es la que se descama en cada menstruación para volver a regenerarse en cada ciclo menstrual.
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Lesiones
La localización más frecuente de la endometriosis es el ovario. A menudo se forman quistes, que se llenan de sangre y adquieren un color oscuro parecido al chocolate, de tal forma que adquieren el nombre de "quistes de chocolate". Otras lesiones que podemos encontrar son los nódulos (de color azulado y sin líquido en su interior) y las adherencias (de color rojo oscuro o blanquecinas, que dan lugar a la fibrosis ocasionando dolor).
Aparte del ovario, otras localizaciones frecuentes de la endometriosis son: los ligamentos que rodean el útero, el peritoneo (que es una capa fina que rodea el abdomen por su interior), la vagina o el recto, entre otras.
¿Cuales son las causas de la endometriosis?
Todavía se desconoce porqué aparece una endometriosis. El riesgo aumenta cuando las reglas duran mucho tiempo o los ciclos son más cortos. Sin embargo, también existen factores genéticos o tóxicos medioambientales, como por ejemplo, la dioxina, que predisponen a la endometriosis.
Se entiende por "menstruación retrógrada" el hecho de que, durante las reglas, una parte de la sangre menstrual entra en la cavidad abdominal a través de las trompas. Este fenómeno desempeña un papel importante en la aparición de una endometriosis. En efecto, esta sangre contiene células viables de la mucosa uterina. Si la mucosa presenta una resistencia aumentada o si la mujer adolece de cierta debilidad del sistema inmunológico, las células de la mucosa pueden sobrevivir en la cavidad abdominal y adherirse al peritoneo o incluso implantarse.
La endometriosis es común, a veces puede ser hereditaria. La endometriosis probablemente comienza cuando una mujer empieza a tener períodos; sin embargo, generalmente no se diagnostica hasta la edad de 25 a 35 años.
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La probabilidad de padecer endometriosis es más elevada si:
-Madre o hermana padecen la misma enfermedad.
-Comienzo de la menstruación a edad temprana.
-No ha tenido hijos.
-Periodos menstruales frecuentes o que duran 7 días o más.
-Himen cerrado, que bloquea el flujo de sangre menstrual durante el periodo.
¿Cuales son los tipos de endometriosis?
Se distinguen dos tipos de endometriosis:
-La endometriosis interna o adenomiosis: el endometrio ectópico se encuentra entre las paredes del miometrio. Muchas veces no produce síntomas.
-La endometriosis externa: el endometrio en este caso se puede localizar en cualquier órgano del cuerpo, ya sea genital o no (intestino, pulmón…).
Se estima que esta enfermedad afecta aproximadamente al 10% de las mujeres, siendo más frecuente entre los 30-40 años, y en mujeres con un alto nivel socioeconómico.
Hay distintas teorías sobre el mecanismo de producción de la endometriosis, pero lo cierto es que todavía no está claro el origen de la implantación de tejido endometrial fuera del útero. Lo que sí se sabe es que hay una serie de factores de riesgo que se relacionan con su presencia:
-Edad fértil.
-Ciclos cortos (menos de 27 días), con sangrado menstrual abundante (más de siete días).
-Intervenciones quirúrgicas previas sobre el útero.
-Presencia de alteraciones anatómicas en el tracto genital.
Igualmente se sabe que existen algunos factores que disminuyen el riesgo de su aparición:
-Consumo de tabaco (disminuye el estradiol).
-Realizar ejercicio durante más de siete horas semanales.
-Tomar anticonceptivos orales.
¿Cuales son los síntomas de la endometriosis?
En el 20-30% de los casos la endometriosis es asintomática, es decir, es posible que no se manifieste ningún síntoma. Algunas mujeres con mucho tejido en la pelvis no sienten absolutamente ningún dolor, mientras que algunas con enfermedad leve presentan dolor intenso.
-Dolor: es el síntoma más frecuente y más característico. Suele ser un dolor localizado en la parte baja del abdomen. Se suele presentar como dismenorrea (dolor durante la regla), pero también puede producirse dispareunia (dolor en las relaciones sexuales), debido a la afectación de los ligamentos del útero y a la afectación de la vagina y el recto.
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-Alteraciones menstruales: ciclos cortos con sangrado abundante y, a veces, con hemorragias intermenstruales.
-Infertilidad: la esterilidad y la infertilidad están muy relacionadas con la endometriosis, de forma que se estima que entre el 25-50% de las mujeres infértiles sufren endometriosis. El mecanismo por el que se produce es muy variado: por las adherencias y fibrosis ocasionadas por las lesiones de la endometriosis, por alteraciones inmunitarias, y por la secreción de sustancias por el endometrio ectópico que impiden una correcta fecundación.
-Otros: la endometriosis que afecta al tubo digestivo o al aparato urinario y otras localizaciones extrapélvicas produce síntomas característicos de su localización. La afectación de la vejiga causará aumento de la frecuencia urinaria y, si existe infiltración de la mucosa, puede haber hematuria (sangre en la orina). Los síntomas que indican afectación digestiva incluyen la diarrea, el sangrado, el estreñimiento, y el dolor con la defecación. Todos estos síntomas empeoran durante la menstruación.
¿Cual es el diagnóstico de la endometriosis?
La entrevista detallada con el médico (anamnesis) constituye la base del diagnóstico. Una descripción precisa por la paciente de sus síntomas y molestias puede permitir al médico sospechar una endometriosis.
Durante la exploración ginecológica, el médico puede ver directamente o palpar los focos voluminosos de endometriosis (por ejemplo, en la bóveda vaginal, en el intestino y los ligamentos de apoyo del útero).
Ecografía abdominal
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La ecografía permite identificar con precisión los eventuales quistes endometriósicos en los ovarios. Estos quistes, también llamados "endometriomas", contienen sangre vieja y ofrecen una típica imagen regular en la ecografía. Sin embargo, una ecografía normal no excluye la presencia de una endometriosis. En algunos casos, otras técnicas de imagen como la resonancia magnética (IRM) pueden ayudar a identificar los focos de endometriosis que se desarrollan, por ejemplo, en los ligamentos (aparato de sostén del útero) o en la musculatura uterina, una forma de endometriosis llamada adenomiosis.
El método más fiable para el diagnóstico de la endometriosis es la exploración directa de la cavidad abdominal con un endoscopio (esta exploración se llama laparoscopia).
Las cuatro fases del diagnóstico
-Entrevista detallada (anamnesis)
-Exploración ginecológica (palpación e inspección cuidadosa de la vagina y del cuello uterino con una lupa)
-Técnicas de imagen como la ecografía o la IRM (tomografía por resonancia magnética)
-Laparoscopia para confirmar formalmente el diagnóstico y, eventualmente, eliminar al mismo tiempo los focos de endometriosis.
¿Cual es el tratamiento para la endometriosis?
Del mismo modo que la endometriosis se manifiesta de forma diferente de una mujer a otra, las posibilidades de tratamiento también son muy variadas, por ejemplo, utilizando medicamentos para combatir los síntomas, básicamente dolor, extirpación quirúrgica de los focos de endometriosis o tratamiento hormonal específico.
Es sobre todo el objetivo terapéutico buscado en el caso en cuestión que condiciona la elección entre las diversas formas de tratamiento. ¿Hay que tratar una infertilidad o es el objetivo combatir el dolor? ¿Se trata de eliminar la enfermedad de la forma más radical posible y así disminuir el riesgo de recidiva? Estos temas se abordan durante la entrevista con la paciente.
Para cada mujer afectada, existe una solución individual al problema. Hay que adaptar caso por caso el modo de tratamiento y la combinación eventual de distintos tratamientos, según la situación de la paciente. Es importante que la entrevista con el médico sea completa y aporte todas las aclaraciones necesarias para poder elegir un tratamiento específico, a medida.
El tratamiento varía en función del objetivo terapéutico. No todas las mujeres necesitan el mismo tratamiento:
-Objetivo: Remisión de los síntomas o molestias: Para ello, se recurre mayormente a unos antiálgicos llamados «antiinflamatorios no esteroideos», o la píldora anticonceptiva. Sin embargo, estos tratamientos no permiten obtener una curación verdadera.
-Tratamiento hormonal específico: Los «análogos de la LH-RH» inhiben la síntesis de estrógenos y progestágenos, lo que seca los focos de endometriosis. Se puede combinar este tratamiento con una intervención quirúrgica.
Tratamiento Hormonal
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Puesto que los focos de endometriosis son estimulados por las hormonas femeninas (estrógenos y progestágenos), los tratamientos farmacológicos pretenden regular o inhibir el efecto hormonal. Este resultado se puede conseguir, por ejemplo, tomando progestágenos o una pastilla anticonceptiva.
Si es necesario un bloqueo completo de la función ovárica, se inhibe la síntesis de estrógenos con la administración de análogos de la LH-RH. Este tratamiento seca los focos de endometriosis. Así, se puede aliviar el dolor y evitar la formación de nuevos focos de endometriosis.
El uso de medicamentos para inhibir la formación de hormonas produce temporalmente un estado comparable a la menopausia, con las molestias típicas de ese estado. Sin embargo, la intensidad de los sofocos, la pérdida de masa ósea, los cambios de humor, etc., es muy variable. Si se necesita un tratamiento prolongado, se pueden aliviar los síntomas asociados recetando un tratamiento hormonal especial con dosis bajas de estrógenos.
– Progestágenos: Acetato de medroxyprogesterona, dihidrogesterona, noretisterona.
– Anticonceptivos hormonales combinados
– Danazol y Gestrinona
– Análogos de hormonas liberadoras de gonadotropina
– Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel (DIU_LNG)
– Otros: inhibidores de la aromatasa, tamoxifeno, agonistas dopaminérgicos (cabergolina)
Extirpación precisa de la endometriosis: Esto implica una intervención quirúrgica, a menudo llevada a cabo con la ayuda de un láser.
Fármacos analgésicos
Con respecto al tratamiento farmacológico, los siguientes componentes son los que se utilizan normalmente, divididos según su mecanismo de acción:
– Analgésicos / antiinflamatorios: paracetamol, ibuprofeno, desketoprofeno trometamol, metamizol, etc.
– Antihiperalgésicos: amitriptilina, duloxetina, gabapentina, pregabalina, etc.
– Opioides: morfina, fentanilo, metadona, etc.
Cirugía
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A veces, es posible llevar a cabo un tratamiento quirúrgico en la propia exploración diagnóstica. Durante la laparoscopia, el cirujano elimina los focos visibles de endometriosis con el máximo cuidado y de la forma más completa posible, sin dañar los tejidos y los órganos vecinos intactos. La laparoscopia es un método microquirúrgico preciso y delicado, en el cual se utilizan a menudo técnicas especiales como el láser, por ejemplo. Esta técnica microquirúrgica, precisa y minuciosa, en la que a menudo se usa el láser, sólo puede ser ejecutada por un ginecólogo habilidoso y bien preparado.
En casos extraños, si los síntomas son graves, si la pareja no quiere tener más hijos y si se han agotado todas las demás posibilidades, hay que considerar la extirpación quirúrgica del útero, las trompas y los ovarios.
– Tratamiento quirúrgico de la endometriosis ovárica (endometriomas): La quistectomía laparoscópica para el tratamiento de endometriomas ováricos > 4 cm de diámetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y la coagulación.
– Tratamiento quirúrgico de la endometriosis peritoneal: Las lesiones superficiales o moderadas de localización peritoneal y ováricas superficiales pueden ser eliminadas por laparoscopia por escisión, coagulación o vaporización por láser.
– Tratamiento quirúrgico de la endometriosis profunda: El tratamiento quirúrgico de esta localización de la endometriosis merece un espacio propio, ya que la cirugía en esta zona se desborda al afectar al retroperitoneo, la vagina y, en ocasiones, el recto. Por este motivo, el equipo debe estar entrenado en cirugía pelviana avanzada y debe poder contar con un equipo de cirugía digestiva capaz de resecar una porción de intestino si se encuentra afectado o se lesiona durante la disección del tabique rectovaginal.
Fertilidad después de la endometriosis: Además de la extirpación de los focos de endometriosis, muchas veces se necesitan medidas suplementarias.
No siempre la endometriosis afecta a la fertilidad, por lo que la mujer puede quedar embarazada antes del tratamiento quirúrgico. Sin embargo, si además de los síntomas, el motivo de la consulta es la esterilidad, no hay garantía absoluta de embarazo tras la cirugía.
Sí puede asegurarse que la posibilidad de quedar gestante, en ausencia de otros factores, aumenta notablemente justo tras la terapéutica médica y/o quirúrgica, por lo cual ésta siempre será aconsejable.
El embarazo ejerce un efecto protector sobre el desarrollo de futura endometriosis. Los ovarios se mantienen en reposo durante la gestación, sin secreción de hormonas femeninas. No obstante, nunca debe aconsejarse a una paciente que quede embarazada para controlar mejor su problema.
La endometriosis es una enfermedad de incidencia creciente. Las tasas de mejoría y de embarazo difieren según centros y son esos datos los que deben ofrecerse a la mujer.
Tratamiento combinado
Se trata de combinar el tratamiento médico y el quirúrgico, y existen dos variantes:
-Tratamiento médico preoperatorio: antes de la cirugía se administra tratamiento médico para disminuir el tamaño de las lesiones, y reducir de esta forma la extensión de la cirugía.
