Redacción Farmacosalud.com

La aparición de crema con bromelaína (enzima presente en la piña) para disolver las escaras de las quemaduras y los apósitos semisintéticos y biológicos para inducir a la cicatrización y regeneración de la piel son dos de los avances que han permitido mejorar espectacularmente el abordaje terapéutico de los denominados grandes quemados.

El tratamiento de los pacientes que presentan este tipo de lesiones es multidisciplinar, como lo demuestra el hecho de que puedan intervenir perfectamente profesionales de Cirugía Plástica, Enfermería especializada y Medicina Intensiva, por nombrar algunas disciplinas. Uno de los aspectos en los que más se ha progresado es en la disolución de la escara (costra de la quemadura) mediante la aplicación de lo que se denomina desbridamiento enzimático. Esta terapia, en la que se usa crema con bromelaína, consigue hacer desaparecer las escaras de una forma muy específica, a diferencia del abordaje quirúrgico, en el que “no se puede ser tan específico porque los cortes practicados pueden ser más o menos profundos y dejar zona quemada, o ser muy profundos y quitar zona sana”, precisa el Dr. Manuel Sánchez, jefe de Sección de Medicina Intensiva del Hospital Universitario La Paz (Madrid) y uno de los intensivistas expertos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) en grandes quemados.

Cremas que reducen el sangrado
Lo que quiere decir el Dr. Sánchez es que estas cremas sólo inciden en el área quemada, en concreto en la escara, con lo cual no agreden para nada las zonas sanas, y, además, “disminuyen el sangrado, lo que constituye un gran avance porque se evitan las transfusiones, que siempre son un problema en este tipo de pacientes”, subraya el intensivista a través de www.farmacosalud.com.

El otro gran paso dado en la asistencia a grandes quemados gira en torno a la aparición de apósitos semisintéticos y biológicos. “Estos materiales están teniendo un avance espectacular…. van surgiendo nuevos apósitos y eso está facilitando mucho el tratamiento a medio plazo de estos pacientes”, asevera el facultativo. Existen dos grandes clases de apósitos: por un lado, los que tratan de evitar la infección de la quemadura, y por otro los que promueven una cicatrización más rápida y una mayor regeneración de la piel merced a la compatibilidad y similitud de la composición como apósito con la matriz dérmica (semisintéticos). Algunos también llevan impregnados cultivos de queratinocitos o de otras células (biológicos), ideales para la reconstitución de la piel.

Termodilución transpulmonar: datos sobre gasto cardíaco, volumen intravascular…
La incorporación de la monitorización mediante termodilución transpulmonar es otro de los grandes avances que se han producido en los últimos tiempos en el ámbito de los traumatismos térmicos. De hecho, el desarrollo de nuevos sistemas de monitorización en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para personas quemadas ha permitido detectar incidencias con rapidez y también acertar con los tratamientos que hay que brindar.

El sujeto quemado padece, en la fase inicial de sus lesiones, una gran pérdida de fluidos y también alteraciones a todos los niveles, como son las de carácter hemodinámico con shock distributivo, y las cardíacas, que pueden llevar a una cierta depresión miocárdica. “Todo ello comporta que el paciente tenga un cuadro de shock con tres componentes: pérdida de volumen, alteración por la respuesta inflamatoria y depresión miocárdica. Son cuadros muy difíciles de manejar; para poder manejarlos aportando los fluidos que se necesitan (sin incurrir en sobredosificaciones) y administrando las drogas vasoactivas justas, es imprescindible una monitorización”, apunta el jefe de Sección de Medicina Intensiva del Hospital Universitario La Paz.

“Hasta hace unos años, la monitorización se llevaba a cabo midiendo las presiones venosas, pero eso era algo demasiado básico. Ahora tenemos sistemas que no son muy invasivos y que nos aportan muchísima información, como es el recurso de la termodilución transpulmonar. Se trata de un procedimiento que nos aporta datos sobre el gasto cardíaco, el volumen intravascular y la situación del agua extrapulmonar, lo que constituye una información muy valiosa a la hora de saber cuánto fluido aportar y qué medicación administrar para mantener tensión, y si tenemos que instaurar algún otro tratamiento o llevar a cabo alguna otra medida extraordinaria (técnicas de reemplazo renal, etc.)”, explica Sánchez.

Todo ello, junto con la incorporación continua de las novedades en sedoanalgesia, la optimización de la antibioterapia y otras novedades terapéuticas propias del tratamiento de los pacientes de UCI, ha supuesto una mejora significativa en el pronóstico de los pacientes quemados críticos.

Protocolos de atención punteros
Las Unidades de Cuidados Intensivos se han convertido en piedra angular para la recuperación de grandes quemados, que son aquellos individuos con más de un 20% de su superficie corporal quemada o que sufren quemaduras menos extensas, pero con una edad o comorbilidades que exigen una abundante reposición intravenosa de líquidos. Los servicios de Medicina Intensiva españoles han desarrollado protocolos de atención punteros para realizar la mejor reanimación posible y en los que se tienen en cuenta factores como la nutrición y la rehabilitación temprana, con el objetivo de brindar una asistencia y una mejora del enfermo completa y de calidad.

“La piel es un órgano más y su pérdida repercute en todo el organismo. Los pacientes con quemaduras extensas necesitan ser tratados por intensivistas, que somos los especialistas acostumbrados a tratar a pacientes graves con problemas que afectan seriamente a uno o más órganos. De hecho, es frecuente que necesiten simultáneamente tratamientos y técnicas que usamos habitualmente en las UCI como el control del aporte de fluidos y de la medicación para mantener una tensión arterial adecuada, ventilación mecánica, técnicas de diálisis, sedoanalgesia o el tratamiento de las infecciones”, explica el Dr. Sánchez a través de un comunicado. “En España hemos sido pioneros en varios aspectos: en el uso de algunos tipos de monitorización que aportan información importante para el tratamiento inicial, en la búsqueda de tratamientos que vayan a la causa de las complicaciones más que a sus consecuencias, y en la aplicación de cremas que quitan tejidos muertos sin necesidad de cirugía”, remarca.

La nutrición, clave para frenar el hipermetabolismo originado por el trauma térmico
Un adecuado tratamiento inicial evita la profundización de la quemadura y el desarrollo de complicaciones en otros órganos. Además, los protocolos deben tener en cuenta factores como la nutrición, que “es clave para frenar el hipermetabolismo originado por el trauma térmico. Si la pérdida de masa magra en un quemado supera el 10% del total, se producirá un retraso de la cicatrización de las quemaduras, de las zonas injertadas y de sus zonas donantes de piel, lo que traería consigo un aumento de las infecciones. Además, también podría aumentar el tiempo de ventilación mecánica, incrementando el riesgo de neumonía asociada”, explica la Dra. Marta Ugalde, intensivista del Hospital Universitario de Cruces (Baracaldo, en Vizcaya).

Las necesidades calóricas de las personas que han sufrido un grave traumatismo térmico son mayores que en el resto de patologías. Así, la nutrición debe ser hipercalórica, hiperproteica (menos del 25% del aporte calórico total) y pobre en grasas (menos del 30% de las calorías no proteicas), suplementada con glutamina enteral y vitaminas antioxidantes (ACDE), entre otras sustancias. “Una terapia nutricional temprana reduce la respuesta al estrés y la estancia en UCI. Si se da por vía oral, permite mantener el trofismo de la mucosa intestinal y aumentar la producción de inmunoglobulinas en el intestino, lo que ayuda a evitar úlceras y el riesgo de sepsis”, prosigue Ugalde.

La rehabilitación, iniciada ya en UCI
La desnutrición conllevará, además, un retraso en la rehabilitación, que es otro pilar fundamental de la recuperación de estos pacientes. El objetivo de iniciar la rehabilitación ya en UCI es “evitar la debilidad adquirida por la propia hospitalización, disminuir las comorbilidades asociadas a las lesiones por quemadura y lograr una mejor calidad de vida tras la recuperación”, sostiene el Dr. Jacinto Baena, intensivista del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona). Así, se prioriza desde el ingreso la recuperación motora, iniciando desde el primer día de estabilidad clínica medidas posturales y terapias pasivas que buscan mejorar tanto la movilidad como la elasticidad de la piel. Estos tratamientos se acompañan de fisioterapia respiratoria con el propósito de recuperar la capacidad pulmonar adecuada, especialmente en los pacientes que han experimentado inhalación de humos.

“En una segunda fase, seguimos buscando un correcto balance articular y postural, pero ya introducimos la reeducación para realizar actividades de la vida diaria. Posteriormente, será el turno de la minimización y aceptación de las secuelas, con una reeducación enfocada a recuperar la mayor autonomía posible”, añade el especialista. La rehabilitación de un gran quemado exige equipos multidisciplinares en los que participen fisioterapeutas, psicólogos, internistas o cirujanos, entre otras especialidades. “Hemos creado programas específicos que buscan la recuperación integral del paciente tanto a nivel funcional como social. Sin embargo, los periodos de inactividad a los que obliga el reposo tras la cirugía de injerto conllevan un retraso al que aún no hemos encontrado solución”, admite Baena.

Las nuevas perspectivas en el tratamiento del paciente crítico quemado y el síndrome de inhalación de humos fueron abordadas en el LVI Congreso Nacional de SEMICYUC, en el que se dedicó una mesa redonda a analizar este tema. Tal y como recuerda el Dr. Sánchez, “para poder aportar los mejores cuidados y tratamientos se necesitan médicos y Enfermería especializada, ya que los grandes quemados necesitan asistencias y curas complicadas y repetidas”.