Redacción Farmacosalud.com

La Clínica HLA Montpellier (Zaragoza) ha realizado una cirugía de pie diabético en un paciente con una diabetes de más de 30 años de evolución que ingresó de urgencia con una úlcera infectada en el tobillo izquierdo. El paciente sufre pie de Charcot, un proceso rápido e indoloro de destrucción articular que aparece como complicación de una diabetes de larga evolución con mal control metabólico. Tomando como ejemplo el caso de esta persona intervenida (a la que se le evitó la amputación del pie), parece evidente que este tipo de procedimiento quirúrgico puede llegar a evitar la pérdida de la extremidad podal y conseguir que el diabético lleve una vida ‘normal’ tras el período postoperatorio.

El pie de Charcot es una enfermedad compleja por la combinación de lesión ósea y de partes blandas, pero también por los cambios fisiopatológicos propios del paciente diabético. Los objetivos del tratamiento son evitar la amputación y conseguir un miembro funcional sin úlceras ni osteomielitis. La supervivencia de los diabéticos amputados es significativamente peor que la del resto de la población y, en muchos casos, inferior a la registrada en diferentes tipos de cánceres. “Sólo el 50% de los pacientes sobreviven a los 3 años de una amputación, mientras que el pronóstico empeora conforme se eleva el nivel o punto de la extremidad donde se realiza la misma. En el caso que tratamos, se ha evitado la amputación del pie, o al menos hasta el día de hoy, porque no olvidemos que el Charcot es una enfermedad evolutiva”, señala la Dra. Noemí Lambán, traumatóloga de la Clínica HLA Montpellier.

Evitar ambientes contaminados
En el postoperatorio inmediato el paciente puede hacer una vida más o menos ‘normal’. Y decimos más o menos por las limitaciones que implica el hecho de tener que llevar un fijador externo, previamente colocado durante la operación. Es decir, el individuo operado no precisa estar hospitalizado, se encuentra en su domicilio y puede, por ejemplo, ducharse, pasear caminando con carga parcial, y realizar hobbies que no impliquen actividad física. Pero, evidentemente, debe tomar ciertas precauciones como puede ser procurar no provocarse heridas con el fijador en la pierna contraria, y evitar ambientes potencialmente contaminados (contacto con animales, huertos, playas, piscinas...). Esta persona, asimismo, puede que tenga dificultad para utilizar pantalones.

"Estas limitaciones se extienden por 12-15 semanas, hasta que retiramos el fijador circular. En ese momento la vida del paciente mejora, puesto que le hemos ‘devuelto’ un pie plantígrado, estable y funcional, además de no tener úlceras activas. Por último, desde el punto de vista de coste sanitario, cabe decir que la reconstrucción presenta menores costes que la amputación”, afirma desde www.farmacosalud.com la Dra. Lambán.

Escisión del tejido periulcerativo y realización de una zetaplastia
El enfermo intervenido en la Clínica HLA Montpellier fue valorado por el Dr. José Miguel Fustero, médico especialista en Cirugía Vascular y Angiología, junto con el equipo de Anestesiología de los Drs. Ignacio Cotera y Borja Rubio. Tras la mejora de la infección de la úlcera, se decidió practicar la cirugía, realizada por los Drs. Lambán y Eduardo Blanco, traumatólogos del centro, con la colaboración del Dr. Pau Rigol, coordinador de la Unidad de Pie Diabético del Hospital de Igualada (Barcelona). Al paciente se le colocó un fijador externo, se le resecó la úlcera lateral del tobillo y se le realizó, además, un cierre de la herida quirúrgica mediante zetaplastia (cirugía de cicatrices). El sujeto operado, que permaneció ingresado dos días recibiendo terapia antibiótica intravenosa, fue dado de alta con carga parcial de la extremidad.

“Al tratarse de un paciente con una úlcera de unos dos meses de evolución, la pérdida de sustancia era de un área aproximada de 2 x 3 cm -explica la Dra. Lambán-. El tratamiento quirúrgico incluyó la escisión del tejido periulcerativo y, con el fin de llevar a cabo un cierre primario de la herida sin tensión, realizamos una zetaplastia. La plastia en Z es un procedimiento muy utilizado en cirugía plástica que nos permite lograr el cierre de heridas mediante la transposición de dos colgajos triangulares. De esta manera, conseguimos disminuir las tensiones de la piel y con ello mejorar la capacidad de cicatrización”.

Intervención quirúrgica sobre el pie diabético: puede ser profiláctica o curativa
Actualmente, la diabetes mellitus tiene una prevalencia del 10-15% entre la población. La infección del pie diabético, sobre todo si se asocia a isquemia, es la causa más frecuente de amputación de la extremidad inferior en la población general, y de ingreso hospitalario y de disminución de la calidad de vida en los diabéticos. El 15% de las personas con diabetes van a sufrir a lo largo de su vida una infección del órgano podal. Son infecciones complejas en cuyo pronóstico influyen muchos factores, que dependen tanto de la úlcera (localización, extensión, cronicidad, amputación previa, grado de isquemia) como del paciente (edad, insuficiencia renal, tiempo de evolución de la diabetes, comorbilidad asociada).

Para Lambán, “lo importante es saber diferenciar qué infecciones pueden ser tratadas de modo ambulatorio, cuáles precisan ingreso hospitalario porque hay riesgo de complicación en la extremidad inferior, y cuáles amenazan la vida del paciente (por lo que precisan de cirugías urgentes)”. La intervención quirúrgica sobre el pie diabético se puede hacer de manera profiláctica, es decir, para prevenir ulceraciones, o con intención curativa cuando la úlcera o la deformidad ósea ya han aparecido.

“Es importante que los pacientes comprendan el carácter crónico de su patología y se muestren comprometidos a la hora de realizar curas, mantener la descarga de la extremidad y conseguir un control metabólico adecuado de su enfermedad de base. Mediante la identificación y educación (sanitaria) de los pacientes de riesgo, la detección precoz y un tratamiento adecuado de las complicaciones, se puede disminuir la tasa de amputaciones en un 80%, e incrementar la cicatrización de las úlceras en un 70-85%", detalla.

La intervención del pie diabético mejora considerablemente la calidad de vida de la persona con diabetes. “Las complicaciones de esta patología pueden derivar en la amputación del pie, cuyo riesgo aumenta hasta 12 veces por la presencia de una úlcera”, manifiesta la experta a través de un comunicado. Los sistemas de fijación externa, como el que se colocó al paciente en la Clínica HLA Montpellier, permiten estabilizar fragmentos óseos causando una mínima agresión a las partes blandas de la extremidad. Además, esta técnica facilita las curas postquirúrgicas de la herida y permite, en muchos casos, una carga precoz. La complicación más común de este método es la infección superficial de las agujas, que suele resolverse con limpieza y antibioterapia oral.

La evolución de la tecnología y la considerable mejora de los materiales de osteosíntesis han revolucionado los tratamientos quirúrgicos. Gracias estos nuevos abordajes terapéuticos, se ha podido impedir que los pacientes de pie diabético recurran durante largos períodos de tiempo a otros tratamientos ortopédicos menos adecuados para abordar su enfermedad.

Una deformidad que puede llegar a imposibilitar el uso de calzado
El pie de Charcot, descrito en el siglo XIX por el neurólogo Jean-Martin Charcot, es una de las afectaciones más graves del pie diabético. La inestabilidad articular que produce la artropatía de Charcot genera distintos grados de deformidad, llegando incluso a imposibilitar el uso de calzado o la deambulación. Esta alteración, consecuencia de la neuropatía diabética, tiene una prevalencia que ronda el 7,5% de todos los diabéticos. Entre el 9 y el 35% de estos pacientes presentarán una lesión bilateral. “En el pie de Charcot, la pérdida de sensibilidad protectora y el alto recambio óseo local, junto con la carga repetida durante la marcha sobre las articulaciones lesionadas, provoca una destrucción ósea y, con ello, una deformidad del pie”, apunta la Dra. Lambán.

Para mejorar el pronóstico de estas personas y abordar la dolencia de forma multidisciplinar se han formado las Unidades de Pie Diabético. “El pie de Charcot puede presentarse de forma insidiosa o aguda. En esta última, el dolor y los signos inflamatorios (eritema, aumento de temperatura, edema…) ya están presentes, pero todavía no se visualizan deformidades radiográficas”, aclara la traumatóloga. Sin el tratamiento ortopédico adecuado -y en ocasiones incluso habiéndose procedido a realizar un correcto abordaje con ortopedia-, la destrucción articular progresiva y los casos severos de inestabilidad y deformidades alteran el apoyo del pie y dan lugar a la aparición de úlceras.

La diabetes es una epidemia del siglo XXI. Esta enfermedad crónica sin tratamiento curativo se genera cuando el páncreas ya no puede producir insulina o cuando el cuerpo no puede hacer un buen uso de ella, lo que acaba asociándose a riesgo de mortalidad a medio y largo plazo. Una de las consecuencias más comunes de la patología diabética es la aparición de una afectación podal.

Según la Federación Internacional de la Diabetes (FID), los diabéticos tienen un mayor riesgo de desarrollar una serie de problemas de salud graves debido a los niveles de glucosa en sangre constantemente elevados. En casi todos los países de ingresos altos, la diabetes es una de las principales causas de enfermedad cardiovascular, ceguera, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular y amputación de extremidades inferiores. Según Lambán, el aumento de la supervivencia en pacientes diabéticos, sumado al incremento registrado de prevalencia de la afección, ha comportado que el número de personas que potencialmente pueden padecer un pie de Charcot se haya acrecentado.