Enric Arandes

La actualización de las guías en dislipemia incorpora importantes novedades que influyen en el manejo clínico de los pacientes con hiperlipidemia y que afectan a aspectos como el empleo de las escalas de riesgo, los objetivos a alcanzar en riesgo extremo y la utilización de la terapia combinada. Los cambios más relevantes se relacionan con el uso de nuevas ecuaciones para el cálculo del riesgo cardiovascular y el empleo combinado de medicamentos hipolipemiantes para conseguir una reducción intensiva y precoz del cLDL.

SCORE-2 y SCORE-OP
Esta actualización de las guías supone la aportación de cambios importantes con respecto a las vigentes desde 2019. Uno de los aspectos recogidos en los nuevos manuales se relaciona con las escalas de riesgo, dado que se pasa a recomendar el empleo de las puntuaciones de riesgo SCORE-2 y SCORE-OP. Estas escalas calculan no solamente el riesgo de mortalidad, sino también el riesgo de padecer enfermedades.

Un aspecto importante es que, además del cálculo de riesgo mediante las tablas, se recomienda que siempre se trate de individualizar a cada paciente a partir de una serie de características clínicas y analíticas para, de esta manera, conseguir una estimación del riesgo más precisa.

Lpa y el umbral de riesgo
Respecto a la lipoproteína Lpa, las nuevas guías confieren a esta partícula un papel relevante tanto como factor causal de aterosclerosis como de elemento importante a la hora de estratificar el riesgo cardiovascular. Se propone ahora un punto de corte de 50 mg/dL como el umbral a partir del cual aumenta el riesgo.

En cuanto a los objetivos a alcanzar en cLDL, se incorpora el riesgo extremo para aquellos pacientes que sufren un nuevo infarto o ictus estando ya en tratamiento con estatinas de alta potencia, así como aquellos que tienen afectados varios territorios arteriales. La recomendación es que en estos pacientes el cLDL se sitúe por debajo de 40 mg/dL.

Ácido bempedoico, evinacumab…
El tratamiento combinado con varios fármacos es pieza clave de estas guías. No sólo es importante el hecho de que recomienden el uso conjunto de dos o más medicamentos, sino que aconsejan especialmente después del síndrome coronario agudo que se inicie directamente una terapia combinada.

Sobre los nuevos fármacos, una de las grandes novedades es la recomendación de uso de ácido bempedoico tanto en pacientes intolerantes a las estatinas como en aquellos pacientes que, con tratamiento convencional, no alcanzan los objetivos. Se recomienda su utilización porque la intensidad con la que reducen los eventos cardiovasculares es similar a la que producen las estatinas al mismo grado en la reducción de cLDL. Por otro lado, las nuevas guías recomiendan el uso de evinacumab en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota.

En hipertrigliceridemia, para pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular con el cLDL controlado pero con triglicéridos entre 135 y 500 mg/dL, se recomienda el empleo de icosapento de etilo. No se aconseja, por otra parte, el empleo de otros ácidos grasos omega 3.

Especificidades en VIH y pacientes oncológicos con riesgo de cardiotoxicidad
Es importante tener en cuenta también que hay dos poblaciones a las que la reciente actualización en el manejo de la dislipemia se refiere específicamente: una de ellas son pacientes con VIH, en los que se aconseja el tratamiento con estatinas a partir de los 40 años independientemente de sus niveles de cLDL, y la otra son los pacientes de cáncer con riesgo de cardiotoxicidad, quienes también reciben la indicación de empleo de estatinas.

Sobre la utilización de suplementos nutricionales para reducir el cLDL, las nuevas guías no los recomiendan porque no existe una evidencia científica que respalde su eficacia ni la seguridad de su uso.