Marga Garrido Siles / Redacción Farmacosalud.com

La farmacia hospitalaria es una especialidad que desde hace varios años ha seguido un camino hacia la superespecialización de sus profesionales en las distintas áreas que la integran, siendo la atención al paciente oncológico y la nutrición dos de los ámbitos con mayor desarrollo. Esto ha permitido sumar a las tareas clásicas del farmacéutico en el ámbito de la nutrición (validación de la prescripción y preparación, participación en la elaboración de protocolos, etc) la integración en equipos multi e interdisciplinares de soporte nutricional, si bien con distinto desarrollo en función de las características de cada centro.

“Concretamente, en el abordaje nutricional de pacientes con cáncer la integración de las consultas de atención farmacéutica a pacientes oncológicos en los Hospitales de Día o en los propios Servicios de Farmacia ha permitido una atención más especializada y más centrada en el paciente oncológico. En este sentido, el abordaje nutricional forma parte de esa atención integral. Este espacio posibilita proporcionar información específica al paciente sobre medidas para prevenir o minimizar el impacto de los tratamientos antineoplásicos en su estado nutricional y realizar métodos de cribado que permitan detectar sujetos malnutridos o en riesgo de desnutrición, así como llevar a cabo un seguimiento estrecho, en cada ciclo de quimioterapia o dispensación de antineoplásicos, de la adherencia, la tolerancia y la efectividad del tratamiento alimentario prescrito al paciente, factores clave en el éxito de la terapia nutricional”, detalla Marga Garrido Siles, integrante de GENPO (Grupo de Expertos en Nutrición Clínica del Paciente Oncológico).

Más incidencia de desnutrición en tumores de cabeza y cuello y tracto gastrointestinal
La proporción de enfermos que, en el momento del diagnóstico de cáncer, presentan pérdida de peso oscila entre un 15 y un 40% en función del tipo de cáncer^1-3. La incidencia de desnutrición aumenta conforme evoluciona la patología hasta afectar a un 80% de los pacientes en fases avanzadas de la enfermedad^1,2-4. La malnutrición está presente también en el 15-20% de los estadios iniciales^2-5,6.

Los estudios publicados confirman una mayor incidencia de desnutrición en pacientes con tumores de cabeza y cuello y aquellos localizados en el tracto gastrointestinal, fundamentalmente cáncer gástrico, de esófago, páncreas o hepatocarcinoma. “Pero esto no nos debe hacer perder de vista la importancia de un adecuado seguimiento de todos los pacientes con cáncer…. y es que el tratamiento nutricional debe formar parte del abordaje multimodal del paciente oncológico. Debemos estar alerta para detectar de forma precoz cualquier síntoma que conlleve un riesgo de desnutrición durante todo el tratamiento oncológico”, establece Garrido Siles, a su vez responsable de la Unidad de Farmacia Oncológica del Hospital Costa del Sol de Marbella y miembro del comité coordinador de GEDEFO (Grupo de Farmacia Oncológica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, SEFH).

El problema de la anorexia en el contexto oncológico
Según Garrido, “la anorexia o pérdida del apetito o deseo de comer, entendida en el contexto del paciente oncológico, es un síntoma muy prevalente en el que se ven implicados numerosos factores y que puede estar presente en el momento del diagnóstico o bien aparecer como efecto secundario de los tratamientos administrados. Se sabe que repercute en la morbimortalidad de los pacientes, impacta negativamente en su calidad de vida y es un aspecto que los pacientes y sus familiares refieren de manera reiterada en las consultas y por el que se sienten particularmente preocupados”. Guías de práctica clínica internacionales recogen recomendaciones sobre el uso de estimulantes del apetito en personas con cáncer, siendo los más usados los corticosteroides y el acetato de megestrol. Su uso debe ser valorado de forma individualizada en cada caso por los clínicos directamente relacionados con su tratamiento, valorando las características clínicas del enfermo, su estado actual, y los efectos secundarios potenciales de cada uno de los fármacos.

“Además de la anorexia -subraya la experta-, es importante prevenir y tratar otros síntomas que pudieran impactar de forma negativa en el estado nutricional de los pacientes. En este sentido, sería deseable que éstos abandonaran el hospital con toda la información y las prescripciones necesarias para asegurar una adecuada prevención de las náuseas y vómitos secundarios al tratamiento antineoplásico, obrando de igual modo con la diarrea o la mucositis asociadas al mismo. Son efectos secundarios que podrían favorecer o acelerar, entre otros, un estado de desnutrición o dificultar la recuperación y ganancia de peso en pacientes ya de por sí con un riesgo incrementado”.

La misión del farmacéutico oncológico, según se recoge en el Plan Estratégico de Atención Farmacéutica al Paciente Oncohematológico⁷, es proveer una atención farmacéutica de calidad para conseguir el máximo beneficio clínico y contribuir a mejorar los resultados en salud de una manera eficiente. Esto pasa por garantizar una correcta validación del tratamiento prescrito como una medida de prevención de errores de medicación -con lo que se mejora la seguridad y se optimiza la eficacia clínica-, permitiendo todo ello confirmar que la prescripción es la adecuada para el paciente de acuerdo con su condición clínica concreta.

En este contexto, un adecuado soporte nutricional forma parte del tratamiento integral del enfermo con cáncer, ya que en ocasiones un estado de malnutrición puede condicionar los resultados del tratamiento antineoplásico propiamente dicho por las implicaciones que la desnutrición puede tener en la tolerancia al mismo. “Es fundamental en este punto proveer al paciente de información específica e individualizada sobre el tratamiento que va a recibir, incidiendo de manera especial en las medidas que el paciente y sus familiares o cuidadores deben considerar de cara a prevenir o disminuir aquellos efectos secundarios de los tratamientos administrados que repercutan en su estado nutricional y calidad de vida. Es una manera, además, de mejorar la adherencia y por tanto la efectividad de los tratamientos, y potenciar la autonomía de los pacientes”, manifiesta Garrido.

Eventos adversos de los tratamientos y disfunciones nutricionales
Cuando se habla de las repercusiones que para la nutrición de los pacientes oncológicos tienen los tratamientos, inevitablemente se piensa en los efectos de la quimioterapia. De todos modos, la integrante de GENPO recuerda que hay otros procedimientos terapéuticos que también inciden en este ámbito: “A nivel de impacto en el estado nutricional del paciente, son bien conocidos los efectos que la quimioterapia puede tener en el mismo, los cuales varían en función de los fármacos y dosis utilizadas, y que en ocasiones pueden conllevar, incluso, una reducción en la dosis prescrita. Pero no sólo la quimioterapia interviene aquí… también tienen repercusión en el estado nutricional las secuelas derivadas del tratamiento quirúrgico o radioterápico y de otras terapias sistémicas contra el cáncer distintas a la quimioterapia clásica, como son las terapias biológicas, por ejemplo los anticuerpos monoclonales, los inhibidores de tirosin-kinasas, o más recientemente la inmunoterapia con los llamados inhibidores de puntos de control inmunológico”.

“Así, se consideran muy frecuentes las alteraciones electrolíticas secundarias al tratamiento con cetuximab o panitumumab (anticuerpos utilizados en pacientes con cáncer colorrectal, por ejemplo), que en ocasiones pueden ser graves, o la mucositis, que puede estar presente hasta en el 10-20% de los pacientes tratados con cetuximab. Los efectos gastrointestinales son frecuentes tras el tratamiento con inhibidores de tirosin-kinasa, destacando entre ellos la diarrea (efecto secundario muy frecuente que puede afectar en distinto grado hasta a casi la mitad de los pacientes, con algunos fármacos), y la estomatitis o la disminución del apetito, toxicidades igualmente muy frecuentes y que pueden tener una importante repercusión en el estado nutricional por su influencia en la ingesta, además del impacto en la calidad de vida”, precisa Garrido.

“Los inhibidores de punto de control inmunológico tampoco están exentos de producir síntomas gastrointestinales, siendo los más importantes por su frecuencia de aparición las alteraciones electrolíticas, la disminución del apetito, las náuseas, y en algunas ocasiones diarrea o colitis inmuno-relacionada. Una vez más, la monitorización de los pacientes en cada consulta y una adecuada información y seguimiento de éstos es fundamental", destaca.

Nutrición enteral o parenteral en el enfermo oncológico
Las necesidades nutricionales de los enfermos oncológicos, salvo en aquellos casos en donde se requieran medidas individualizadas, han de considerarse semejantes a las de las personas sanas (25-30 Kcal/kg/día)⁸. Forma parte de la atención farmacéutica al paciente oncológico asegurar que éste recibe el tratamiento necesario para el mantenimiento de un adecuado estado nutricional, que debe ser adaptado a los requerimientos, ingesta y situación clínica de cada individuo y siempre después de una adecuada valoración nutricional.

“El consejo dietético (enriquecimiento de platos, adaptación de texturas, etc.) debe formar parte del tratamiento nutricional inicial. Además, aquellos pacientes con una ingesta inferior al 60% de sus requerimientos nutricionales durante más de 1-2 semanas, deberían recibir tratamiento nutricional específico, normalmente con suplementos nutricionales orales, requiriéndose en ocasiones nutrición enteral por sonda cuando la vía oral no es posible”, remarca la integrante del comité coordinador de GEDEFO. En este punto concreto, la dispensación de fórmulas de nutrición enteral se realiza desde los Servicios de Farmacia Hospitalaria o bien desde las oficinas de farmacia tras el correspondiente visado de prescripción, que depende de la Comunidad Autónoma donde se encuentre el paciente.

Cuando se hace necesaria la nutrición enteral o parenteral en el paciente oncológico, la atención que se presta desde la farmacia hospitalaria no difiere mucho de la proporcionada al resto de enfermos con otras patologías. Así, en el caso de los pacientes ingresados, el farmacéutico, como parte de los equipos de soporte nutricional de los hospitales, colabora con el resto de profesionales para que el paciente reciba el tratamiento nutricional adecuado según su situación clínica y requerimientos específicos. En cuanto a los enfermos oncológicos en tratamiento ambulatorio, sus frecuentes visitas a las consultas de atención farmacéutica oncológica para recogida de los tratamientos antineoplásicos o de soporte les permite recibir un estrecho seguimiento, “lo que facilita la detección de problemas relacionados con la tolerancia y/o eficacia del tratamiento de soporte nutricional prescrito (cambios en la ingesta, en el peso o el IMC)”, remarca la especialista.

En los casos en los que se requiera nutrición parenteral (total o complementaria), será el farmacéutico responsable del área de Nutrición del Servicio de Farmacia el encargado de validar la prescripción y garantizar la correcta elaboración de la misma según los procedimientos de trabajo establecidos, siempre en coordinación con el resto de profesionales sanitarios implicados en el tratamiento nutricional del paciente. Esta coordinación es especialmente importante en aquellos casos en los que la administración de la nutrición parenteral es domiciliaria.

Interacciones entre fármacos, o de los fármacos con alimentos o fórmulas nutricionales
A todo esto, hay que sumar la evaluación de las posibles interacciones que pueden existir entre los diferentes tratamientos oncológicos administrados y el soporte nutricional, ya sea dieta oral, suplementación oral o nutrición enteral⁹. La revisión y detección de interacciones entre medicamentos o de éstos con alimentos o fórmulas de nutrición enteral o parenteral forman parte del trabajo diario que se desarrolla en los Servicios de Farmacia Hospitalaria. Es fundamental detectar y prevenir interacciones que pudieran tener consecuencias negativas para el paciente y que podrían ser causa de alteraciones en la respuesta farmacológica, o de efectos adversos no esperados. Y es que la toma simultánea de determinados fármacos con alimentos, o viceversa, puede alterar de una forma importante la absorción de los mismos y afectar su efectividad o toxicidad.

“Sirva de ejemplo -concreta Garrido- el incremento en la exposición sistémica al fármaco cuando abiraterona (utilizada en cáncer de próstata metastásico) se toma con alimentos, lo que supondría un incremento de los efectos adversos, motivo por el cual siempre se debe tomar en ayunas. Disponemos de bases de datos específicas e información contenida en la ficha técnica de los medicamentos y documentos publicados al respecto que permiten detectar interacciones potenciales que podrían tener repercusiones importantes y que deben comunicarse al paciente y al médico responsable para su prevención. Asimismo, hay que ofrecer alternativas que permitan resolver el problema. De igual forma, la compatibilidad de medicamentos que pudieran adicionarse a la nutrición parenteral es controlada y revisada de forma proactiva desde los servicios de farmacia de nuestros hospitales”.

Referencias
1. Gupta D, Lis CG, Granick J, Grutsch JF, Vashi PG, Lammersfeld CA. Malnutrition was associated with poor quality of life in colorectal cancer: a retrospective analysis. J Clin Epidemiol 2006;59(7):704-9.
2. Rosania R, Chiapponi C, Malfertheiner P, Venerito M. Nutrition in Patients with Gastric Cancer: An Update. Gastrointest Tumors 2016;2(4):178-87.
3. Escortell Sánchez R, Reig García-Galbis M. Nutrición enteral en el estado nutricional del cáncer; revisión sistemática. Nutr Hosp 2015; 32(4):1408-16.
4. SEOM. Informe “Las cifras del cáncer en España.” 2018
5. Chow R, Bruera E, Chiu L, Chow S, Chiu N, Lam H, et al. Enteral and parenteral nutrition in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med 2016;5(1):30-41.
6. Belda-Iniesta C, De Castro Carpeño J, Casado Saenz E, Gonzalez Barón M. Malnutrición y enfermedad neoplásica. En: Gómez Candela C, Sastre A, editores. Soporte nutricional en la Enfermedad Oncológica. Madrid: You&Us; 2004. pp. 3.
7. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Plan Estratégico de Atención Farmacéutica al Paciente Oncohematológico. Líneas estratégicas y objetivos. 2016. Depósito Legal: M-5283-2016ISBN: 978-84-606-8142-7. https://gruposdetrabajo.sefh.es/gedefo/images/stories/documentos/2016/plan%20estratgico%202020.pdf
8. Camblor Álvarez M, Ocón Bretón MJ, Luengo Pérez LM, Virizuela JA, Sendrós Madroño MJ, Cervera Peris M, Grande E, Álvarez Hernández J, Jiménez Fonseca P. Soporte nutricional y nutrición parenteral en el paciente oncológico: informe de consenso de un grupo de expertos. Nutr Hosp 2018;35:224-233
9. Fort Casamartina E, Arribas Hortiguela L, Bleda Pérez C, Muñoz Sánchez C, Peiro Martínez I, Perayre Badía M, Clopés Estela A. Interacción entre tratamientos oncológicos y soporte nutricional. Nutr. Hosp. 2016; vol.33(Suppl 1):50-57.