Artículo del Dr. Francisco Javier García Soidán
Doctor Francisco Javier García Soidán
Fuente: Dr. García Soidán
En la actualidad es muy frecuente encontrar pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que presentan otras patologías concomitantes como pueden ser hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, enfermedad renal, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, ictus y un largo etcétera de otras patologías ligadas a la edad avanzada, la obesidad y a las complicaciones macro y microvasculares de la propia diabetes. Esto es debido sobre todo a la mayor esperanza de vida que presentan las personas con diabetes tipo 2 y al envejecimiento poblacional, ya que como pudo observarse en el estudio di@bet.es la prevalencia de diabetes en personas mayores de 75 años en España supera el 30%(1).
Otro aspecto que ha sido fruto de mucho debate en los últimos años es la determinación del objetivo de control glucémico que se debe alcanzar en los pacientes con diabetes con edad avanzada y pluripatología. Como es bien conocido, el mejor parámetro para evaluar el grado de control es el nivel de HbA1c (hemoglobina glucosilada), ya que se asocia directamente con el riesgo de sufrir complicaciones a largo plazo. Según las recomendaciones de la redGDPS (Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria), el objetivo de control variará de unos pacientes a otros dependiendo de su edad, años de evolución de la enfermedad y de la presencia de complicaciones o comorbilidades (tabla 1)(2).
Tabla 1: Objetivo de control glucémico individualizado según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades(2)
Fuente: Dr. García Soidán
Por lo tanto, cuando nos enfrentamos a un paciente de edad avanzada con diabetes y pluripatología debemos tener presentes una serie de premisas a la hora de elegir un determinado fármaco, ya que además de tener que conseguir un buen control glucémico debemos de tener en cuenta el mayor riesgo que presentan de sufrir una hipoglucemia, las posibles interacciones con otro fármacos que puedan estar utilizando por la frecuente comorbilidad a esta edades o el riesgo de producir o empeorar un estado de desnutrición (figura 1) (3,4).
Figura 1: Objetivos del tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano(3,4)
Fuente: Dr. García Soidán
En el recientemente publicado algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 elaborado por la redGDPS puede observarse como las sulfonilureas aparecen como una opción válida en el segundo escalón añadidas a metformina en todos los pacientes, excepto en aquellos que tienen un condicionante clínico, como pueden ser los pacientes obesos con un IMC (índice de masa corporal) mayor de 35 Kg/m2, en los cuales son preferibles aquellos fármacos que se acompañan de pérdida de peso, o los pacientes con insuficiencia renal con un filtrado glomerular menor de 30 ml/min, los pacientes de edad avanzada y los pacientes con fragilidad, en los cuales son preferibles opciones terapéuticas con bajo riesgo de producir hipoglucemias, por lo que en estos casos son los inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil-peptidasa) los más recomendados (figura 2)(2).
Figura 2: Algoritmo de Tratamiento individualizado de la hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo de la redGDPS 2014(2)
Fuente: Dr. García Soidán
Otro aspecto a tener en cuenta acerca de la utilización de las sulfonilureas es el diferente riesgo de producir hipoglucemias que hay entre ellas, siendo menor en las de tercera generación como son la gliclazida y la glimepirida en comparación con las de primera y segunda generación como la clorpropamida y la glibenclamida, por lo que en el caso de utilizarlas son preferibles la glimepirida y sobre todo la gliclazida, ya que cuenta con los buenos resultados del estudio ADVANCE(5).
En el caso de los inhibidores de la DPP-4 es necesario tener en cuenta que aunque no producen ganancia de peso y poseen un riesgo muy bajo de producir hipoglucemias, su coste es mayor y es necesario ajustar su dosis en pacientes con insuficiencia renal, excepto en el caso de la linagliptina.
Por lo tanto, a modo de resumen, podemos decir que en la actualidad existe un gran número de pacientes con diabetes tipo 2 cuyo manejo es complejo debido a su comorbilidad, complicaciones y polifarmacia. En estos casos es preciso fijar unos objetivos de control glucémico acordes a la situación de cada paciente y en la mayor parte de estos casos es preferible la utilización de un inhibidor de la DPP-4 antes que una sulfonilurea por no producir ganancia ponderal, su menor riesgo de generar hipoglucemias y su posible utilización en pacientes con insuficiencia renal.
Bibliografía
(1) Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012;55:88-93.
(2) Alemán Sánchez JJ, Artola Menéndez S, Franch Nadal J, Mata Cases M, Millaruelo Trillo JM, Sangrós González FJ, en nombre de la RedGDPS. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control glucémico. Diabetes Práctica. 2014;5(1):18-20. Disponible en http://www.redgdps.org/.
(3) Sinclair AJ. Special Considerations in Older Adults With Diabetes: Meeting the Challenge. Diabetes Spectrum. 2006;19:229-233.
(4) Haas LB. Caring for Community-Dwelling Older Adults With Diabetes: Perspectives From Health Care Providers and Caregivers. Diabetes Spectrum 2006;19:240-244.
(5) Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572.
