Redacción Farmacosalud.com

Imlifidasa es un novedoso tratamiento que permite el trasplante de riñón en pacientes hasta ahora inoperables por tener un sistema inmunitario hiperactivado, como es el caso de un hombre de 54 años de edad que, tras haber recibido este medicamento, ha sido intervenido con éxito en Barcelona. Imlifidasa elimina los anticuerpos en sangre de estas personas y, de este modo, evita el rechazo inmediato del injerto renal, por lo que se plantea como una nueva estrategia terapéutica en sujetos en los que es altamente improbable encontrar donantes inmunológicamente compatibles. Pero es que, además, no hay que preocuparse por los eventos adversos asociados al nuevo fármaco, ya que “no se han descrito efectos secundarios relevantes ni en los pocos pacientes que lo recibieron por primera vez en los primeros ensayos, ni en nuestro paciente. Algún efecto menor como cierta reacción alérgica a la infusión sí se ha descrito, pero de forma muy esporádica”, asevera a través de www.farmacosalud.com el Dr. Oriol Bestard, jefe del Servicio de Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Universitario Vall d’Hebron y del grupo de Nefrología y Trasplante Renal del Vall d’Hebron Instituto de Investigación (VHIR, en Barcelona).

Así las cosas, la Unidad de Trasplante Renal de Vall d’Hebron es el primer centro europeo de trasplante en tratar un paciente dentro de un estudio clínico de Fase III para demostrar la eficacia de imlifidasa, medicamento que, tal y como se apuntado anteriormente, permitirá el injerto de riñón en individuos con un sistema inmunitario hiperactivado. En esas personas hay un exceso de anticuerpos en sangre frente a la mayor parte de antígenos del sistema HLA de la población, el cual expresa las células de los diferentes tejidos del organismo y marca si un órgano puede ser compatible para un paciente concreto. Por lo tanto, en caso de que esos enfermos supersensibilizados se sometan a trasplante, se produce un rechazo de una forma rápida y prácticamente irreversible.

De hecho, son pacientes que tienen una probabilidad extremadamente baja de encontrar un donante compatible, es decir, un órgano sin antígenos HLA frente a los que estos anticuerpos van dirigidos. El nuevo tratamiento tiene la capacidad de eliminar dichas defensas y puede ser una alternativa terapéutica eficaz para las personas con enfermedad renal terminal, quienes se ven abocadas a permanecer en diálisis durante muchos años.

Injerto renal: en los pacientes más jóvenes suele ser necesario un nuevo trasplante en el futuro
El trasplante de riñón es el tratamiento de elección para los individuos que sufren enfermedad renal terminal. El órgano transferido tiene una supervivencia media de alrededor de 15 años y, por lo tanto, especialmente en los individuos más jóvenes, muchas veces será necesario un nuevo injerto en el futuro. “En aquellos casos en que ya ha habido un trasplante previo, especialmente si se ha perdido por rechazo crónico, o en mujeres con embarazos previos que han permitido el contacto con material biológico de otros individuos, el sistema inmunitario del paciente está más activado de lo que es habitual y genera un gran repertorio de anticuerpos específicos que persisten a lo largo del tiempo (memoria inmunológica). Esto puede provocar un rechazo de forma muy rápida si el paciente se trasplanta con un órgano que exprese antígenos HLA previamente reconocidos”, explica mediante un comunicado el Dr. Bestard, quien lidera el proyecto imlifidasa en Vall d’Hebron. En estos casos, y según los tipos de anticuerpos, este repudio puede ser inmediato (hiperagudo) y puede provocar el fracaso del injerto incluso cuando el enfermo aún está en quirófano.

Actualmente, a escala autonómica y estatal, existen programas de priorización para recibir órganos con los que facilitar el injerto en los casos en que es muy complicado encontrar donantes compatibles. Aun así, hay personas con niveles de anticuerpos tan elevados que, pese a estar priorizados, no consiguen encontrar un órgano apto. Hasta ahora se han estudiado múltiples fármacos y combinaciones para conseguir eliminar esos anticuerpos, es decir, para desensibilizar el sistema inmunitario, pero la gran mayoría no han mostrado suficiente eficacia como para permitir el éxito del trasplante.

En estudios previos llevados a cabo en Estados Unidos y Suecia en un pequeño grupo de enfermos, se demostró que imlifidasa es capaz de eliminar transitoriamente los anticuerpos en sangre y las células que los producen, lo que posibilita el injerto de riñón. Los resultados observados son positivos hasta 3 años después de la cirugía. El tratamiento con imlifidasa se lleva a cabo por vía endovenosa y es efectivo de forma muy rápida, al cabo de una hora después de la administración, momento en que el paciente ya puede ir a quirófano y ser trasplantado sin tener anticuerpos contra el donante. “El fármaco nos da una ventana de oportunidad de entre 5 a 6 días para hacer el trasplante”, revela Bestard.

¿Imlifidasa puede favorecer la aparición de infecciones nosocomiales?
¿Ahora bien, esa ‘ventana’ de oportunidad también implica que el paciente se quede sin defensas (los anticuerpos) frente a otras patologías, como infecciones nosocomiales (intrahospitalarias)? “Buena pregunta -contesta el experto-. Dado que el efecto es recortado en el tiempo, y los pacientes están bajo medidas de cierto aislamiento preventivo, no se observan este tipo de complicaciones infecciosas. No obstante, la immunosupresión concomitante que reciben los pacientes sí que puede favorecer un mayor riesgo de infecciones oportunistas, riesgos que deben ser vigilados y tratados de forma preventiva”.

Tras la mencionada fase de abertura terapéutica marcada por el efecto de imlifidasa, se sabe que “los anticuerpos se vuelven a producir, pero entonces el paciente está bajo tratamiento con otros inmunosupresores que pueden modular el sistema inmunológico a corto y medio plazo”, explica Bestard. “Es muy probable que la supervivencia del trasplante en estos pacientes no sea comparable a la de aquellos que reciben un órgano compatible, pero puede permitir vivir al paciente con un riñón funcionando durante un período largo de tiempo sin necesidad de diálisis. Sin duda este fármaco puede tener un impacto muy positivo en estos pacientes, aportando también una mejora en su calidad de vida”, añade.

De acuerdo con Bestard, y a pesar de lo que pueda pensarse, todo ello no abre la puerta a administrar imlifidasa en pequeñas dosis y de manera combinada con esos otros inmunosupresores clásicos con el fin de mantener a raya dichos anticuerpos de por vida: “desafortunadamente esto no es posible, ya que se produce una sensibilización frente al fármaco, es decir, se produce una respuesta de anticuerpos frente a la molécula que impide que ésta haga su efecto, por lo que sólo puede administrarse en una ocasión o, máxime, una segunda dosis a las pocas horas de la primera infusión”.

El paciente intervenido en Vall d'Hebron había sido sometido, sin éxito, a dos intentos de injerto renal
El primer paciente en Vall d’Hebron en participar en este estudio ha sido un hombre de 54 años que desde 1984 requería diálisis a causa de una malformación en las vías urinarias que le había causado la aparición progresiva de una insuficiencia renal crónica terminal. Después de dos intentos fallidos de trasplante en 1991 y 1996, su sistema inmunitario quedó sensibilizado y sus niveles de anticuerpos eran muy elevados, lo que comportó que durante todos estos años resultara imposible encontrar un donante compatible.

En mayo de 2022, este hombre recibió el tratamiento con imlifidasa seguido de un injerto renal. Después de tres meses, continúa en seguimiento ambulatorio y sin necesitar diálisis. “Este fármaco puede abrir la puerta al trasplante a un grupo de personas altamente sensibilizadas y prácticamente sin opción a un trasplante compatible. Actualmente, la proporción de este tipo de pacientes puede llegar hasta el 10-15% del total que están actualmente en lista de espera para recibir un trasplante de riñón”, afirma el Dr. Francesc Moreso, jefe de sección de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Universitario Vall d’Hebron e investigador del grupo de Nefrología y Trasplante Renal del VHIR.

El abordaje terapéutico de estos casos requiere un nivel de especialización de los equipos muy elevado, así como una gran coordinación multidisciplinar entre nefrólogos, inmunólogos, urólogos, coordinación de injertos y un equipo de Enfermería altamente especializado. “Este tipo de pacientes son bastante complejos también desde el punto de vista quirúrgico, dado que tienen una edad biológica que no representa en general a la cronológica por el hecho de haber estado durante tantos años en diálisis, por lo cual se requiere de mucha experiencia quirúrgica en el campo del trasplante”, sostiene el Dr. Enric Trilla, jefe del Servicio de Urología del Hospital Universitario Vall d’Hebron.

“Son pacientes biológicamente frágiles. Su manejo después de la cirugía requiere de gran experiencia para los cuidados de Enfermería durante su ingreso en el hospital”, afirma Adela Amat, enfermera supervisora de Trasplantes de dicho centro hospitalario. “Los pacientes son susceptibles de desarrollar complicaciones graves, sobre todo infecciosas y cardiovasculares. Es importante hacer un seguimiento y monitorización muy precisos -y que el equipo tenga mucha experiencia- para poder avanzarse a las posibles complicaciones después del trasplante”, apunta el Dr. Bestard.

No se descarta que la nueva estrategia pueda ser útil en ancianos
El uso de imlifidasa podría ser útil, aunque con muchos matices, en individuos con edades avanzadas que precisan un trasplante renal y que tienen un sistema inmune hiperactivado. Así lo expone Bestard: “hay que ir con mucho cuidado, ya que los efectos más preocupantes no son los directamente derivados de este fármaco, sino aquellos asociados a toda la inmunosupresión acumulada que reciben estos pacientes, por lo que es el riesgo global el que hace que en pacientes de edades avanzadas este tipo de terapias sean difícilmente planteables. No obstante, siempre hay que intentar individualizar cada caso y no tomar una decisión únicamente en base a la edad del enfermo. Por ejemplo, hay sujetos de edades más jóvenes pero con antecedentes patológicos muy relevantes que hacen que este tipo de estrategias terapéuticas no sean recomendables por el elevado riesgo que pueden comportar”.

El estudio en el que participa el complejo hospitalario Vall d’Hebron es una investigación de eficacia post-autorización (PAES), un ensayo clínico de Fase III que se considera el paso previo a la aprobación por parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMA). En este trabajo participan 50 personas altamente sensibilizadas que necesitan un trasplante de riñón pero que, por sus características inmunológicas, es muy improbable que encuentren un donante compatible. Se trata de un estudio promovido por Hansa Biopharma AB, compañía biofarmacéutica sueca. En España también participarán el Hospital Clínic de Barcelona y el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Vall d’Hebron ha sido el primer centro europeo en comenzar a incluir pacientes.