Redacción Farmacosalud.com

En el marco del XXXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) se ha dado a conocer la aplicación para móvil iCODEX, basada en el índice CODEX (comorbilidad, obstrucción aérea, disnea y exacerbaciones graves previas), la primera escala multicomponente diseñada y validada para predecir el riesgo de mortalidad y de reingresos a corto y medio plazo (3 meses y un año) en los pacientes hospitalizados por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)[1]. El índice CODEX permite predecir el riesgo de exacerbaciones y de mortalidad tras un ingreso hospitalario, con el objetivo de diseñar un plan de tratamiento adecuado a las necesidades del paciente.

“Cada vez más es necesario contar con la tecnología para ayudar a los clínicos en el manejo adecuado de las exacerbaciones”, asegura el Dr. Francisco López, del Hospital General Universitario de Elche. “La utilización de una app/web sencilla que permita calcular el índice CODEX, permitiendo además el acceso a toda la información de cada uno de sus componentes y su cálculo de forma individual en cada paciente, facilitará el manejo adecuado del paciente con EPOC tras una exacerbación”, añade el experto. La aplicación ha sido creada por un grupo de expertos en EPOC, todos ellos especialistas en medicina interna: el Dr. Pere Almagro, del Hospital Universitari Mútua Terrassa; el Dr. Ramón Boixeda, del Hospital de Mataró; el Dr. Jesús Díez Manglano, del Hospital Royo Villanova de Zaragoza; la Dra. María Gómez, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid; el Dr. Francisco López, del Hospital General Universitario de Elche, y el Dr. Jesús Recio, del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. La aplicación cuenta con el aval del Grupo de Trabajo de la SEMI, y está patrocinada por Chiesi España S.A.U.

iCODEX se encuentra disponible para dispositivos iOS y Android. iCODEX también está disponible en la página web www.indicecodex.com. El uso de esta aplicación no tiene restricciones, excepto en la investigación clínica, donde está sujeta a ciertas condiciones.

Hasta la fecha no existían herramientas validadas para una valoración pronóstica
Una exacerbación o agudización es un empeoramiento de la enfermedad que produce un cambio generalmente brusco del estado de salud del enfermo de EPOC. Puede conllevar la hospitalización del paciente y se encuentra entre las tres principales causas más frecuentes reconocidas de mortalidad en EPOC[2]. Hasta la fecha no existían herramientas validadas para una valoración pronóstica en el corto y medio plazo para pacientes con EPOC que habían sido hospitalizados tras sufrir una exacerbación o agudización de su enfermedad. “El CODEX ha sido el primer índice en demostrar su utilidad en pacientes hospitalizados por EPOC respecto al riesgo de mortalidad y reingresos a un año”, explica el Dr. Almagro, del servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Mutua de Terrassa (Barcelona). Tiene una mejor capacidad pronóstica que el resto de índices existentes y permite predecir la mortalidad, los reingresos hospitalarios en pacientes hospitalizados por EPOC en el medio y largo plazo (pasados desde tres meses a un año)4. “Las comorbilidades son muy frecuentes en los pacientes con EPOC y están asociadas a un aumento del riesgo de exacerbaciones y muerte”, añade el Dr. Almagro.

“El siguiente paso -explica el Dr. Recio- será individualizar en cada paciente el peso de sus comorbilidades y adecuar el manejo más eficaz de las mismas según la mejor evidencia disponible en cada momento para cada una de ellas”. Por otro lado, el Dr. Recio señala que “otra posible utilidad del índice CODEX sería el disponer de una herramienta en la planificación de otro tipos de cuidados como preparación al proceso de final de vida de los pacientes con EPOC grave y avanzada”.

Equipos estables de cirujanos e internistas, necesidad inevitable a corto plazo
Por otro lado, cabe destacar que el perfil clínico del paciente ingresado en el hospital ha cambiado en los últimos años hacia enfermos pluripatológicos, ancianos, polimedicados y con una elevada comorbilidad, que requieren de un abordaje multidisciplinar y un cambio en el modelo de atención que reciben. Por ello, para el Dr. Rafael Monte Secades, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo, “el sistema sanitario debe adaptarse a este nuevo escenario”. Los pacientes ingresados en servicios quirúrgicos, entre otros, pueden resultar especialmente beneficiados de la atención mediante interconsulta, el sistema por el que un médico solicita la colaboración u opinión de otro médico para asistir a un paciente, generalmente para que establezca o corrobore un diagnóstico o recomiende un tratamiento, o a través del cual realiza una solicitud para asumir una responsabilidad directa sobre algún problema específico del paciente.

“En el ámbito hospitalario existen dos tipos principales de colaboración entre especialistas en este contexto. La interconsulta clásica y el modelo colaborativo de asistencia compartida, en el que el especialista consultor, habitualmente un internista, se hace responsable de los problemas médicos del paciente desde el ingreso hasta el alta hospitalaria sin necesidad de una interconsulta formal, en el marco de un equipo de trabajo multidisciplinar integrado con el servicio asistencial solicitante. Actualmente, las más frecuentes se realizan en el ámbito de los servicios quirúrgicos, para la valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico, la conciliación de la medicación domiciliaria, la valoración precoz y el tratamiento de complicaciones médicas intrahospitalarias o bien para la continuidad de cuidados asistenciales al alta”, explica el Dr. Monte Secades. En su opinión, “la formación de equipos de trabajo estables que integren cirujanos e internistas ya es una realidad en muchos hospitales y es una necesidad inevitable a corto plazo”.

Alteraciones en la microbiota: claves en el origen de diabetes u obesidad
La microbiota intestinal está adquiriendo en los últimos años una gran importancia en el estudio de las causas de numerosas patologías. Cada vez más, la evidencia científica señala que algunos hábitos, como el sedentarismo o la dieta, pueden causar alteraciones en esta población de bacterias que puebla el sistema digestivo humano, influyendo en la aparición de enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes o ciertos tumores. Con el objetivo de analizar las novedades más recientes publicadas sobre este tema, la SEMI ha organizado varias mesas redondas sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 y una sesión dedicada a la relación entre la microbiota y esta patología.

Como explica el Dr. Ricardo Gómez Huelgas, vicepresidente 2º de la SEMI y excoordinador del Grupo de Diabetes y Obesidad de la sociedad, “se calcula que los humanos somos portadores de unos mil millones de bacterias intestinales, distribuidas en miles de especies diferentes que, en conjunto, pesan alrededor de 1,5-2 kilos en un adulto medio”. Un peso similar al del hígado o el cerebro. La mayor parte de estos microorganismos que habitan en el sistema digestivo se establecen en el momento del parto, por transmisión de la flora bacteriana materna. Sin embargo, un gran número de factores ambientales (como el sedentarismo, la dieta, el abuso de antibióticos, un exceso de higiene…) también pueden influir en la composición de la microbiota. En los últimos años, explica el Dr. Gómez Huelgas, existe un creciente interés sobre cómo esas alteraciones de la microbiota pueden provocar “endotoxemia e inflamación crónica” implicados en el desarrollo de enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes, patologías cardiovasculares o cáncer.

De hecho, algunos estudios científicos han demostrado diferencias en la composición de la flora bacteriana de personas sanas o con diabetes tipo 2. También se ha observado que la dieta mediterránea rica en fibra, así como el consumo moderado de vino tinto “mejoran la composición de la microbiota, mientras que las dietas ricas en grasas saturadas y azúcares refinados aumentan la proporción de microorganismos intestinales nocivos que generan un estado proinflamatorio”, explica el representante de la SEMI. Este especialista, jefe de servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Universitario de Málaga, recuerda también que algunos estudios, tanto en animales como en humanos, sugieren que el trasplante de microbiota intestinal de personas sanas a pacientes con obesidad o resistencia a la insulina “contribuye a que los sujetos obesos pierdan peso o mejoren su perfil metabólico”.

Presentación de los resultados del estudio UDVIMI
En el Congreso, asimismo, se han presentado los resultados del estudio UDVIMI, que recoge cómo han sido atendidos en sus últimos días de vida los enfermos que fallecieron en los servicios de Medicina Interna en los hospitales públicos y privados españoles. El estudio ha sido dirigido por los Dres Jesús Díez-Manglano y Soledad Isasi de Isasmendi del Servicio de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. Han participado 145 hospitales españoles y 2 hospitales argentinos. La mitad de los pacientes (52%) podían ser considerados en situación terminal en el momento del ingreso, pero solo en el 32% estaba registrado en la historia clínica. De ellos un 3% de los pacientes tenían voluntades anticipadas. Un 75% de los pacientes falleció acompañado por sus familiares y un 52% en una habitación individual. Un 14% recibió cuidados psicológicos y un 13% religiosos. Sin embargo, en muchos casos este dato no está recogido en la historia clínica.

Se realizó sedación paliativa a un 57,2% de los pacientes fallecidos que al ingresar estaban en situación terminal. Los síntomas refractarios más frecuentes fueron la disnea (74%) y el dolor (31%). El dolor predominó en los pacientes con cáncer y la disnea en los pacientes sin cáncer. La sedación se inició al cabo de 5 días y el fallecimiento se produjo al cabo de 7 días. En un 83% el consentimiento para la sedación lo proporcionaron los familiares o allegados. No hubo diferencias entre los hospitales públicos y privados. “La conclusión es que la sedación paliativa en los pacientes en situación terminal de su enfermedad es todavía insuficiente y no se registran todos los datos en la historia clínica”, señalan los Drs. Díez-Manglano e Isasi de Isasmendi.

La esperanza de la terapia génica
En el encuentro de la SEMI también se ha hablado de las afecciones minoritarias. La terapia génica es uno de los tratamientos e investigaciones más prometedores para las enfermedades raras, ya que es la que incide en la raíz del problema de cada enfermedad y pretende cambiar el gen para que codifique de forma correcta. Se realiza mediante la inserción de elementos funcionales ausentes en el genoma de los pacientes a través de células y tejidos. “Para los profesionales médicos supone una gran esperanza debido a su relevancia en la matriz de las patologías, aunque no está todo lo avanzada que nos gustaría. En la actualidad, existen pocos ensayos clínicos en humanos, pero sí existen estudios en estadios muy iniciales en animales para enfermedades como la mucopolisacaridosis y algunas leucoencefalopatías y leucodistrofias, lo cual puede ser una solución a largo plazo”, señala la doctora Mónica López, coordinadora del Grupo de Enfermedades Minoritarias de la SEMI.

La educación, clave frente a las enfermedades infecciosas emergentes
Las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes son las provocadas por un agente infeccioso identificado, capaz de causar problemas de salud pública a nivel local, regional o mundial. Se trata de seres vivos, bacterias, hongos o parásitos que se adaptan a las presiones ambientales y cambian o mutan. Uno de los ejemplos más recientes de este tipo de enfermedades son los casos de virus como el ébola o el zika, patologías muy mediáticas que por desgracia no tienen tratamiento. Estas enfermedades tienen una distribución geográfica, algunas han tenido implicaciones en España por los viajeros que se desplazan allí o los inmigrantes que viven en nuestro país y van a visitar a sus familias a países como Ecuador, Brasil, Argentina o Bolivia, y traen la enfermedad sin ser realmente conscientes de ello. De ahí la importancia de la educación, que es fundamental, ya que cada vez nos movemos más.

“El sistema de orientación pre-viaje ha mejorado y cada vez hay más centros en las Comunidades Autónomas, por lo que crecen las posibilidades para poder informar correctamente a los viajeros”, afirma el doctor José Manuel Ramos Rincón, médico adjunto del Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario de Alicante. En este sentido, el doctor destaca principalmente dos retos de futuro: por un lado luchar por un uso racional de antibióticos para evitar la aparición de resistencias, y por otro, en relación a los virus emergentes que aparecen en un nuevo entorno, “habría que llevar a cabo medidas más preventivas a nivel ambiental de control de salud pública, donde todavía queda mucho por hacer”, añade.

Referencias
1. Almagro P, Soriano JB, Cabrera FJ, Boixeda R, Alonso-Ortiz MB, Barreiro B, et al. Short- and medium-term prognosis in patients hospitalized for COPD exacerbation: The CODEX index. Chest. 2014;145:972---80
2. Soler-Cataluña JJ , Martínez-García MA , Román Sánchez P , Salcedo E , Navarro M , Ochando R . Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease . Thorax . 2005 ; 60 ( 11 ): 925 - 931.