Redacción Farmacosalud.com

“Es realmente histórico en cuanto al manejo de la diabetes, que hayamos probado de forma indiscutible que ciertos fármacos, de forma independiente al hecho de que reduzcan la glucemia, sean capaces de dar por sí mismos un beneficio cardiovascular a diabéticos de muy alto riesgo”. Así expresa su satisfacción a través de www.farmacosalud.com el profesor Esteban Jódar, jefe del Departamento de Endocrinología y Nutrición de los hospitales Quirón Salud Pozuelo (Pozuelo de Alarcón, en Madrid), Ruber Juan Bravo y San José (Madrid), ante los resultados obtenidos con Victoza® (liraglutida), el primer agonista del receptor de GLP-1 que ha demostrado prevenir eventos cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2.

Estos resultados han quedado recogidos en la ficha técnica de liraglutida tras incorporarse a la misma los datos del estudio LEADER sobre riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 de más de una treintena de países. “Liraglutida ha demostrado, en un programa muy extenso de desarrollo clínico, que es prácticamente beneficioso en todo el continuo de la enfermedad”, sostiene Jódar, quien realiza acto seguido la siguiente foto fija del paciente promedio con diabetes tipo 2 que ha sido incluido en el estudio LEADER, “que es el trabajo que ha demostrado este beneficio cardiovascular”:

• Varón (supone el 64%, pero eso significa que hay más de un 35% de mujeres incluidas)
• Paciente global, dado que casi un tercio de las personas estudiadas provenían de Europa, un tercio de Norteamérica y un tercio del resto del mundo
• Persona con diabetes de más de 10 años de evolución, con un mal control metabólico en ese momento, con más de 8 y medio de hemoglobina glicosilada
• La mayoría de pacientes, tratados con uno o dos fármacos orales, generalmente metformina y/o una sulfonilurea, y hasta casi más de un 40% de ellos tratados con insulina
• El paciente promedio presentaba exceso de peso (con un índice de masa corporal de 32)
• La inmensa mayoría con hipertensión en tratamiento
• La mayoría con una hiperlipidemia tratada
• La mayoría estaban antiagregados
• Cerca del 40% con Enfermedad Renal Crónica
• 8 de cada 10 presentaban enfermedad vascular establecida.

El experto hace especial hincapié en el último punto ya que, si el 82% de estos diabéticos tenían ya una enfermedad vascular establecida, está claro que el estudio estaba en condiciones de intentar probar el posible beneficio cardiovascular de liraglutida. “La foto fija del paciente incluido en el LEADER es un poco o bastante diferente de la foto de los pacientes incluidos en otros ensayos clínicos, en los que los diabéticos son algo más jóvenes, con diabetes menos evolucionada y con menos complicaciones asociadas”. En otras palabras, el perfil mayoritario de participante en el estudio LEADER se correspondía con un paciente diabético de muy alto riesgo cardiovascular.

Muerte de origen vascular, e infarto y accidente cerebrovascular no mortales
Por lo que respecta a los eventos cardiovasculares en concreto en los que liraglutida ha demostrado más eficacia preventiva, cabe destacar, de entrada, que los estudios cardiovasculares tienen tradicionalmente un objetivo compuesto que incluye la muerte de origen vascular, el infarto de miocardio no mortal y el accidente cerebrovascular no mortal. En ese compuesto, y en el caso concreto de liraglutida, se ha registrado una reducción de eventos de un 13%, “que es realmente el objetivo primario; luego esos eventos se descomponen y se analizan individualmente y, en ese análisis individual, el gran beneficio se ha producido a expensas de una reducción de más del 22% de la mortalidad de origen cardiovascular·, explica Jódar.

“Vivimos tiempos históricos -subraya-. Hemos pasado de pensar que ciertos tratamientos para la diabetes podían ser incluso peligrosos desde el punto de vista cardiovascular, a demostrar exactamente lo contrario. Y es que el 60% de los años de vida perdidos en una persona con diabetes tienen origen en enfermedades vasculares”. Debido a las complicaciones asociadas a la diabetes tipo 2, como el nivel elevado de azúcar en sangre, la tensión arterial alta, la alteración del nivel de lípidos y la obesidad, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de discapacidad y mortalidad en las personas que la padecen[1,2].

De hecho, tal y como advierte el profesor Jódar, un diabético “tiene aproximadamente el doble de riesgo cardiovascular que una persona sin diabetes a cualquier edad. Y en el caso de las mujeres, sobre todo premenopáusicas, este riesgo puede multiplicarse hasta por cuatro”. Por tanto, añade en un comunicado difundido por la compañía Novo Nordisk, “disponer de liraglutida, que no sólo ayuda a controlar la glucemia sino que a su vez reduce las complicaciones microvasculares (retinopatía, ceguera o daño renal) y minimiza el enorme riesgo cardiovascular que tienen estas personas, es una excelente noticia”.

El abordaje de estos pacientes debe ser multifactorial y multidisciplinar
No obstante, recuerda la doctora Almudena Castro, responsable del Grupo de Diabetes de la Sociedad Española de Cardiología, “el abordaje de estos pacientes debe ser multifactorial y multidisciplinar, con un correcto seguimiento y una buena coordinación entre Atención Primaria, Endocrinología y Cardiología”.

“Liraglutida actúa sobre el receptor de GLP-1, por lo que es capaz de reducir la glucosa de forma segura, es decir, sin causar hipoglucemia. Además, aporta otros beneficios añadidos muy significativos como la pérdida de peso o la reducción de la presión arterial. Puede utilizarse como monoterapia o en combinación con otras familias terapéuticas”, explican ambos facultativos. Según la directora de Relaciones Institucionales de Novo Nordisk España, Marta Carrera, “este tratamiento no sólo supone una mirada más integral del paciente y su patología, sino que permite cuidar su salud general a corto y largo plazo”.

Se estima que la esperanza de vida de una persona diagnosticada con diabetes tipo 2 a los 40 años de edad se acortará en alrededor de 6-7 años, comparada con personas sin diabetes tipo 2.[3] El infarto agudo de miocardio o el ictus son algunas de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes en estas personas. Tal y como aclara la doctora Castro, “la diabetes tipo 2 es en sí misma un factor de riesgo cardiovascular. La hiperglucemia y la insulino-resistencia propias de la diabetes tienen un efecto directo produciendo arteriosclerosis, así como alteraciones en la coagulación de la sangre y en el endotelio vascular con las consiguientes complicaciones cardiovasculares”.

Cabe destacar que no hay un único mecanismo por el que el azúcar incrementa el riesgo de sufrir un evento de esta clase. La diabetes tipo 2 está relacionada con el síndrome metabólico, una serie de factores de riesgo que en conjunto provocan importantes problemas de salud. Por lo general, se trata de personas con obesidad abdominal, basada en un riesgo genético heredado, que si además tienen unos malos hábitos de vida, suelen desarrollar, aparte de diabetes, hipertensión, dislipemia, etc. Y todo esto afecta a los vasos sanguíneos, favoreciendo la aparición de la placa de ateroma, lo que provoca que el flujo de la sangre sea cada vez menos fluido y que los vasos puedan acabar obstruyéndose. Para Castro, hay motivos más que suficientes para transmitir a las personas la importancia que tiene la diabetes tipo 2: “Sin generar miedo, pero siendo conscientes de que tenemos que motivarles para que comprendan que un control inadecuado de la misma puede originar trastornos y complicaciones graves para su salud”.

Invertir más tiempo en la ‘educación’ terapéutica del paciente
El abordaje de la diabetes ha pasado de buscar sólo el control glucémico del paciente a llevar a cabo un abordaje global de la patología. En palabras de ambos expertos, es importante buscar alternativas de tratamiento adaptadas a la vida de cada diabético, de forma que se alcance un control de la diabetes eficaz que comporte mejoras en la calidad de vida. Además, el doctor Jódar insiste en la necesidad de invertir más tiempo en la ‘educación’ (terapéutica) del paciente: “Es una labor de todos, profesionales y personas con diabetes, mejorar la adherencia a los tratamientos, y para esto debemos emplear más tiempo en explicar los beneficios y cómo lograrlos”.

Sólo en España, en torno al 14% de la población es diabética, lo que supone cerca de 6 millones de personas. De ellas, entre el 90% y 95% tienen diabetes tipo 2. Junto al tratamiento, la dieta y el ejercicio son otros de los pilares básicos para prevenir o disminuir el riesgo de las enfermedades cardiovasculares. Al respecto, tanto la doctora Castro como el doctor Jódar reconocen la dificultad de cambiar el estilo de vida del paciente. Con todo, Castro reconoce que “nuestra dieta mediterránea se está consolidando como el patrón de dieta que ofrece más beneficios cardiovasculares y por lo tanto eso es extrapolable a esta población con tanto riesgo cardiovascular… pero siempre estableciendo objetivos individualizados”. En cuanto al ejercicio físico, Jódar matiza que “el mismo dependerá de la edad, el nivel de entrenamiento físico y la existencia de otras patologías”.

Victoza® está avalado por los resultados del estudio LEADER. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que ha investigado sus efectos a largo plazo (3,5–5 años) frente a placebo, ambos añadidos al tratamiento estándar, en personas con diabetes tipo 2 y con un riesgo elevado de episodios cardiovasculares graves. El mismo ha demostrado que Victoza® reduce, de forma estadísticamente significativa, el riesgo de muerte cardiovascular, ataque al corazón e ictus en un 13% frente a placebo cuando se añade al tratamiento estándar. La disminución total del riesgo se deriva de una reducción estadísticamente significativa del 22% en la muerte cardiovascular con el tratamiento con Victoza® frente a placebo. El estudio se inició en septiembre de 2010, con 9.340 participantes con diabetes tipo 2 procedentes de 32 países.

Referencias
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th Edition. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017. Available at: www.diabetesatlas.org
2. World Health Organization, editor. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009. 62p.
3. “Diabetes mellitus, fasting glucose and risk of cause-specific death”, publicado en el NEJM por The Emerging Risk Factor Collaboration.