Dra. Beatriz Sicilia / Dr. Santiago García-López / Dr. Fernando Gomollón

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica intestinal, de etiología multifactorial, que afecta principalmente al colon. Tratándose de una enfermedad crónica frecuente que afecta mayoritariamente a población joven y con prevalencia creciente, las repercusiones sanitarias, económicas y sociales justifican perfectamente la necesidad de herramientas para sistematizar su tratamiento.

Ya en el año 2012, el Grupo Español de Trabajo sobre Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) tenía como uno de sus objetivos prioritarios mejorar la atención a los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal, y estableció como una línea estratégica la elaboración de una guía de práctica clínica (GPC) que sirviera de ayuda a profesionales médicos, pacientes, investigadores y gestores. Se disponía ya de varias publicaciones que llevaban la palabra «guía» en su título, destacando entre ellas la de la European Crohn and Colitis Organization [ECCO]¹, que, aunque son de gran calidad y se basan en la evidencia científica disponible, en realidad son documentos de consenso más o menos elaborados.

La metodología GRADE es la recomendada para la elaboración de GPC de alta calidad metodológica y, en el año 2013, se elaboró y publicó la primera guía a nivel internacional con metodología GRADE del tratamiento de los pacientes con CU². Esta metodología clasifica la calidad de los estudios en los diferentes escenarios planteados en: alta (muy poco probable que nuevos estudios cambien la estimación), moderada (es probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado); baja (es muy probable que nuevos estudios tengan impacto en la confianza que tenemos en el resultado y puedan modificarlo), y muy baja (cualquier resultado estimado es muy dudoso). Teniendo en cuenta esta calidad de la evidencia, la ponderación entre los beneficios potenciales de la intervención, los riesgos, la aplicabilidad en la población a tratar y, finalmente, los costes, se establecen 4 tipos de recomendaciones: fuerte a favor, que significa aconsejar al clínico ‘hazlo’; débil a favor, que significa aconsejar al clínico ‘probablemente hazlo’; débil en contra, que indica al clínico que ‘probablemente no lo hagas’, y fuerte en contra, que claramente quiere indicar ‘no lo hagas’. Este tipo de clasificación es a la vez fácilmente comprensible y flexible, porque se puede adaptar a los muy diversos escenarios clínicos posibles.

Desde la publicación de la guía, múltiples fármacos se han comercializado para el tratamiento de los pacientes con CU, siendo obligada su actualización, que hemos publicado en agosto de 2020³ en la revista Gastroenterología y Hepatología en español y en inglés. Al igual que la publicación en 2013, esta GPC es de acceso libre universal, se ha publicado en diferentes formatos (papel y electrónico) y está disponible en la web de forma libre para acceso de cualquier profesional y/o paciente. Además, esta guía está publicada online en el portal de guías salud https://portal.guiasalud.es/.

En esta actualización de la GPC:

• Se ha mantenido la estructura de la GPC publicada en 2013 elaborando las recomendaciones basadas en 4 escenarios principales: tratamiento de inducción del brote grave, tratamiento de inducción de brote leve-moderado, tratamiento de mantenimiento tras brote grave y tratamiento de mantenimiento tras brote leve-moderado.

• Se han evaluado 7 nuevas opciones terapéuticas: un corticoide oral de acción tópica (budesonida MMX [no comercializado en España]), dos fármacos inmunosupresores (tofacitinib y tacrólimus tópico), y 3 fármacos biológicos (golimumab, vedolizumab, ustekinumab), así como la posible opción de trasplante fecal y los probióticos, por lo que la nueva guía responde estableciendo recomendaciones a 44 preguntas, 12 preguntas más de las que se evaluaban en la GPC de 2013. De estas 44 preguntas establecidas, en 26 se ha vuelto a analizar con metodología GRADE la evidencia disponible, y en 18 se ha revisado la bibliografía, puesto que la evidencia no ha cambiado de manera significativa en estos años.

• Una herramienta muy útil de la guía, y que se ha mantenido en la actual, son las 18 tablas que resumen índices clínicos y endoscópicos, efectos secundarios/interacciones de algunos fármacos y la actitud a seguir ante su desarrollo, así como medidas previas a seguir en determinados escenarios de la práctica clínica diaria.

• Otra de las novedades de esta GPC que no se contemplaba en la anterior versión debido a la falta de evidencia, es la discusión del papel que la medición de niveles de los fármacos biológicos (antiTNF, vedolizumab y ustekinumab) tiene en la toma de decisiones de tratamiento ante la pérdida de respuesta al fármaco (actitud reactiva) o en el seguimiento clínico intentando evitar esa pérdida de respuesta (actitud proactiva).

• Y, por último, se han mantenido y actualizado ante la comercialización de los nuevos fármacos los 6 algoritmos desarrollados en la GPC de 2013, y que, si bien han aumentado su complejidad, siguen siendo muy prácticos y claros a la hora de la toma de decisiones para el clínico en el día a día de su práctica clínica.

En conclusión, disponemos en la actualidad de una GPC de alta calidad metodológica (GRADE), que responde con recomendaciones a 44 preguntas clínicas, estableciendo la fuerza de la recomendación para cada escenario, con 18 tablas resumen prácticas y con 6 algoritmos que guían al clínico en las decisiones muchas veces complejas del tratamiento de nuestros pacientes con CU.

Referencias
1. Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, Karmiris K, Katsanos K, Kopylov U, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017; 11:769-84.
2. Gomollón F, García-López, S, Sicilia B, Gisbert JP, Hinojosa J, en representación del Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa o Spanish Group for Working on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) Guía clínica GETECCU del tratamiento de la colitis ulcerosa elaborada con la metodología GRADE. Gastroenterol Hepatol. 2013 oct;36(8): e1-47.
3. Sicilia B, García-López, S, González-Lama Y, Zabana Y, Hinojosa J, Gomollón F, en representación del Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa o Spanish Group for Working on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) Guía GETECCU 2020 para el tratamiento de la colitis ulcerosa. Elaborada con metodología GRADE. Gastroenterol Hepatol. 2020;43(Supl 1):1-57.