Redacción Farmacosalud.com

Más vale tarde que nunca, vienen a decir los expertos cuando hablan de la vacunación frente al Virus del Papiloma Humano (VPH). Según el doctor Gabriel Fiol, Facultativo Especialista de Área (FEA) de Obstetricia y Ginecología en el Complejo Hospitalario de Torrecárdenas (Almería) y coordinador del Grupo Andaluz para el Estudio y Prevención de la Infección por VPH (Gaepi-VPH), Gardasil 9, la primera vacuna nonavalente que protege del VPH, está indicada en toda la población a partir de los 9 años de edad, básicamente porque se ha demostrado que la protección es efectiva independientemente de la edad y del sexo de las personas vacunadas.

Ya ha sido aprobada en España la vacuna nonavalente (comercializada con el nombre de Gardasil® 9), el primer preparado vacunal que protege frente a nueve tipos distintos del Virus del Papiloma Humano, en concreto los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. De esta manera, la nueva vacuna protege frente a cinco tipos de VPH más que las vacunas existentes hasta ahora, tratándose de la única nonavalente disponible frente al VPH[1]. Este virus es causa necesaria para que se produzca el cáncer cervical, pero a la vez se encuentra implicado en un elevado número de cánceres genitales y extragenitales como vagina, vulva, ano, pene, y en menor medida en cánceres del área orofaríngea. “Los 9 tipos incluidos en la vacuna nonavalente son responsables del 90% de los cánceres cervicales, del 85-90% de los cánceres vulvares relacionados con el VPH, del 80-85% de cánceres vaginales relacionados con el VPH, y del 90-95% de cánceres anales relacionados con el VPH. Además, estos tipos también son responsables del 75-85% de las neoplasias cervicales intraepiteliales (CIN 2/3) de alto grado y de la mayor parte de las displasias vulvares, vaginales y anales relacionadas con este virus. No hay que olvidar la implicación de los tipos 16 y 18 en el  90% de las verrugas genitales”, recuerda Fiol.

La vacunación en niños varones y en adultos no está financiada por la sanidad pública
“En el desarrollo clínico de la vacuna nonavalente -define el doctor- se han realizado varios ensayos para probar la inmunogenicidad en los diferentes grupos de población, al igual que ya se había determinado con la vacuna tetravalente. Los estudios realizados han determinado que los niveles de anticuerpos conseguidos con Gardasil 9 son similares en niñas de 9 a 14 años, niños de esta misma edad o varones hasta 26 años si los comparamos con el grupo de mujeres de hasta 26 años, que constituyen la referencia en estos ensayos. En todos los grupos, la población vacunada ha presentado respuesta de anticuerpos al ser vacunados con la nonavalente. Estos resultados demuestran que la protección frente al VPH es efectiva en todos los grupos, independientemente de la edad y del sexo. Gardasil 9 está indicada en toda la población a partir de los 9 años de edad”. La pauta de vacunación, de 2 o 3 dosis en función de la edad de la persona a proteger.

“La aprobación del uso de la vacuna nonavalente en España responde a nuestro objetivo de salvar y mejorar la vida de las personas, en este caso utilizando la inmunización para prevenir una infección que es causante de diferentes tipos de cáncer”, explica el doctor Joaquín Mateos, director médico de la compañía MSD en España.

En cuanto a la situación en la que se encuentra actualmente la vacunación frente al VPH en España, Fiol señala desde www.farmacosalud.com que “en todas las Comunidades Autónomas el calendario vacunal sólo incluye a niñas de 12 años. Aunque los profesionales recomendamos también la vacunación en niños, mujeres y hombres, estas indicaciones no se encuentran financiadas por el sistema público de salud. Algunos países ya han incluido la vacunación sistemática en niños e incluso se realiza una repesca de chicos y chicas en edades mayores de los 12 años para aquellos que no se habían vacunado”.

Algunas diferencias en la vacunación según las comunidades autónomas
En los datos informados del año 2015, las tasas de vacunación frente al VPH “en niñas de 12 años, en calendario vacunal, reflejaban diferencias según las diferentes Comunidades Autónomas. La tasa media se encontraba alrededor del 79%. Comunidades como La Rioja, Castilla-León y Canarias reseñaban coberturas superiores al 90%, mientras que Cantabria o Andalucía se encontraban discretamente por debajo del 70%. Afortunadamente, especialmente es estas últimas Comunidades, estos datos se han ido incrementando es los últimos años. Algunas Comunidades Autónomas han incluido en su financiación algunos grupos identificados como de mayor riesgo: mujeres conizadas, mujeres VIH o inmunocomprometidas”, especifica.

A juicio del doctor Fiol, desde un punto de vista de salud pública “la vacunación en ambos sexos resulta primordial. La experiencia con la vacunación tetravalente ya había reseñado una reducción de verrugas genitales en la población general, mujeres y hombres, con la vacunación sistemática a niñas en calendario vacunal. Tras 10 años de vacunación sistemática en niñas, no se han evidenciado verrugas genitales en la población vacunada, pero además se ha observado un descenso de las verrugas que alcanza el 81% en población masculina menor de 21 años y mayor del 50% en menores de 30 años. Vacunar también a niños reduce la enfermedad producida por VPH en el varón en un 65% y a la vez reduce la enfermedad en mujeres en un 40% más que vacunar sólo a niñas. Consideramos, por tanto, que la vacunación sistemática a niños y niñas, hombres y mujeres, constituye un objetivo de salud que permitirá casi erradicar la enfermedad derivada de la infección por VPH. En palabras del premio Nobel Harold Zur Hausen ‘…hay una buena oportunidad para reducir drásticamente el cáncer por la vacunación… alcanzaremos la meta mucho más rápido vacunando a ambos sexos…’

La mayor parte de efectos adversos, reacciones locales en el lugar de la inyección
El coordinador del Grupo Andaluz para el Estudio y Prevención de la Infección por VPH (Gaepi-VPH) también destaca los datos de seguridad de la innovadora vacuna nonavalente: “Tras 10 años de comercialización y más de 200 millones de dosis distribuidas, queda establecido el buen perfil de seguridad de las vacunas VPH en general. Durante el desarrollo clínico de la vacuna se han realizado valoraciones de seguridad sobre 16.000 personas que recibieron la vacuna nonavalente en los ensayos clínicos. La mayor parte de los efectos adversos registrados han sido reacciones locales en el lugar de la inyección como picor, enrojecimiento o hinchazón. Se han descrito episodios de febrícula que han cedido espontáneamente o con antitérmicos. En el ensayo clínico pivotal de eficacia, a más de 7.000 mujeres se les administró Gardasil 9 y se observaron 2 efectos adversos serios relacionados con la vacuna, aunque sólo uno provocó discontinuación de la vacunación”.

Según ficha técnica, Gardasil 9 se encuentra indicada en toda la población a partir de los 9 años de edad. “El hecho de haber tenido ya relaciones o haber presentado infección previa no excluye la indicación de vacunación. Aunque la vacuna no es curativa, la prevención de los virus no presentes o la reinfección de aquellos que fueron aclarados por la inmunidad plantea la importancia de su administración. Por tanto, no existe necesidad de tipaje previo a la vacunación para conocer si existe infección. La presencia de algún tipo viral no debe condicionar la vacunación”, apunta Fiol. Esta vacuna se encuentra contraindicada cuando existe hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes. Los individuos con hipersensibilidad después de la administración previa de Gardasil 9 o Gardasil no deben recibir más dosis de Gardasil 9.

“La vacunación sistemática ha demostrado resultar una estrategia coste-efectiva”
Con respecto a los movimientos antivacunación y la llegada a España del nuevo preparado frente al VPH, el facultativo del Complejo Hospitalario de Torrecárdenas considera que “en la actualidad existen datos suficientes de seguridad y de eficacia de la vacuna frente al VPH. Las diferentes organizaciones de protección de la salud han emitido comunicados valorando positivamente la vacunación y su seguridad. Gardasil 9 fue aprobada por la FDA americana en diciembre de 2014 y la Agencia Europea del Medicamento la aprobó en junio del 2015. Se ha establecido que la vacuna es efectiva frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 y también frente a los nuevos tipos incluidos 31, 33, 45, 52 y 58. La vacunación sistemática ha demostrado resultar una estrategia coste-efectiva en salud pública. No debe perderse esta oportunidad”.

El VPH es la infección de transmisión sexual más común entre jóvenes[2]; se estima que entre un 75% y un 80% de las personas sexualmente activas se infectarán por este virus en algún momento de su vida[3], normalmente poco después del inicio de la actividad sexual[4]. La transmisión del virus se produce sólo por contacto sexual. En este sentido, el contacto directo con la piel o la mucosa de la zona genital es una vía de transmisión reconocida incluso cuando la persona no presenta síntomas ni signos aparentes[3].

Más de 40 tipos de VPH pueden ser transmitidos a través del contacto sexual
Tanto la mujer como el hombre pueden contraer la infección y transmitirla[2]. La carga de cánceres atribuidos a los 9 tipos de VPH de riesgo frente a los que protege la nueva vacuna es sustancial en Europa, tanto en hombres como en mujeres. Se estima que, a nivel europeo, anualmente se diagnostican 53.013 cánceres atribuibles al virus del papiloma humano, de los cuales más del 90% se estima que son atribuibles a los 9 tipos de VPH incluidos en la vacuna nonavalente[5]. Cada vez hay más información sobre el papel del VPH en el origen del desarrollo de ciertos tipos de cáncer que afectan a ambos sexos, pero sobre todo con mayor incidencia en el varón, como el cáncer anal, de cabeza y cuello. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) aconseja la información y la valoración de la recomendación de la vacunación frente a VPH en niños de 11-12 años[6]. La vacunación en niños está también recomendada en muchos países tanto dentro como fuera de la Unión Europea, como Italia[7], Suecia[8], Austria[9], Estados Unidos[10], Australia[11], Canadá[12] o Brasil[13].

El VPH se considera causa necesaria para el desarrollo del cáncer cervical o cáncer de cuello de útero (CCU)[14], el cuarto tumor más común en las mujeres de todo el mundo. Se estima que anualmente se diagnostican 528.000 nuevos casos y fallecen más de 266.000 mujeres por esta enfermedad a nivel global[4]. Más de 40 tipos de VPH pueden ser transmitidos a través de contacto sexual directo, de los cuales una docena se clasifican como tipos de alto riesgo. La infección persistente con los tipos de VPH de alto riesgo puede causar alteraciones celulares que pueden progresar en cáncer o lesiones precancerosas de cérvix, vagina, vulva, ano, pene, cuello y cabeza. Por el contrario, los tipos de bajo riesgo pueden causar verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), pero generan cáncer en raras ocasiones. De hecho, los tipos de VPH de alto riesgo 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 son los responsables del 90% de los cánceres cervicales en todo el mundo, mientras que los tipos de VPH 11 y 6 presentan bajo riesgo oncogénico pero son responsables de un 90% de las verrugas genitales[5].

Carcinoma de orofaringe y virus del papiloma: nuevas estrategias terapéuticas

Por otra parte, IMOncology FUNDACIÓN, en colaboración con la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia, ha organizado una sesión lectiva sobre las aplicaciones clínicas en el cáncer de cabeza y cuello en el marco de la octava edición del Máster en Aplicaciones Tecnológicas Avanzadas Oncología Radioterápica, que ha tenido lugar en el Centro Oncológico Madrid Arturo Soria. El doctor Joaquín Gómez, oncólogo radioterápico de GenesisCare Córdoba (Oncosur Grupo), explica que “el virus del papiloma humano hace que el cáncer de orofaringe se comporte de manera diferente al no asociado a este virus”. Gómez asegura que este hallazgo ha obligado a la revisión de la clasificación de este tumor, considerándolo actualmente un tumor distinto, lo que se refleja en la nueva edición de la clasificación de la American Joint Committee on Cancer (AJJC).

Según el especialista, el hecho de que se comporte de forma distinta obligará en el futuro a realizar un tratamiento diferente: “Por ahora se continúan tratando de igual manera los tumores de orofaringe, estén o no asociados al virus del papiloma humano, pero están en marcha diversos estudios que valoran la posibilidad de utilizar terapias menos agresivas en el cáncer de orofaringe asociado al virus, como por ejemplo disminuir la dosis total de radioterapia”. El perfil de los pacientes afectados por el carcinoma de orofaringe asociado al virus del papiloma humano refleja también algunas diferencias respecto a los tumores tradicionales de cáncer de cabeza y cuello. Suelen ser pacientes más jóvenes, sin relación con el tabaco y el alcohol y cuya aparición se asocia a la conducta sexual que puede ser la causa de la infección. “Quizás en el futuro la vacuna contra el virus del papiloma humano también podría tener un papel en la prevención del cáncer de orofaringe, como lo es ahora no abusar del alcohol y abstenerse de fumar”, sostiene el doctor Gómez.

Referencias
1. Ficha técnica de Gardasil 9.
2. UNITED STATES CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Genital HPV Infection – CDC Fact Sheet. Disponible en: https://www.cdc.gov/std/hpv/hpv-factsheet-march-2017.pdf [Consultados en Junio 2017].
3. Weaver BA. Epidemiology and natural history of genital human papillomavirus infection. J Am Osteo Assoc 2006; 106:S2–S8.
4. OMS, Guide to Introducing HPV vaccine into national immunization programmes. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/253123/1/9789241549769-eng.pdf?ua=1 [Consultado en Junio 2017 ]
5. Hartwig S1, St Guily JL2, Dominiak-Felden G1, Alemany L3, de Sanjosé S3,4. Estimation of the overall burden of cancers, precancerous lesions, and genital warts attributable to 9-valent HPV vaccine types in women and men in Europe. Infect Agent Cancer. 2017 Apr 11;12:19
6. Moreno-Perez D, et al. Calendario de vacunaciones de la Asoc iaci6n Espanola de Pediatria (CAV-AEPl: r endaciones 2016. An Pediatr (Barc). 2016;84(1):60.e1---60.e13
7. Ministerio della Salute. Piano nazionale di prevenzione vaccinale. Disponible en: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=656&area=Malattie%20infettive&menu=vaccinazioni. [Consultados en Junio 2017].
8. Audisio RA, et al. Public health value of universal HPV vaccination. Critical Reviews in Oncology/Hematology 97 (2016) 157–167.
9. Ministerium Frauen Gesundheit. Extensions to the child vaccination programme. Disponible en: http://www.bmgf.gv.at/home/EN/Health_care_services/Free_vaccinations/. [Consultados en Junio 2017].
10. CDC. HPV Vaccines: Vaccinating Your Preteen or Teen. Disponible en: https://www.cdc.gov/hpv/parents/vaccine.html. [Consultados en Junio 2017].
11. Australian Government. Immunise - National Immunisation Program Schedule. Disponible en: http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/national- immunisation-program-schedule#d. [Consultados en Junio 2017].
12. Government of Canada. Human papillomavirus (HPV). Disponible en: https://www.canada.ca/en/public- health/services/diseases/human-papillomavirus-hpv.html. [Consultado en Junio 2017 ]
13. Portal da saúde. Meninos começam a ser vacinados contra HPV na rede pública de saúde. Disponible en: http://portalsaude.saude.gov.br/...al/secretarias/svs/noticias-svs/27184-meninos-comecam-a-ser-vacinados-contra-hpv-na-rede-publica-de-saude. [Consultado en Junio 2017]
14. Bosch et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244–265.