Redacción Farmacosalud.com

La prescripción diferida consiste en proporcionar al paciente una receta de un antibiótico e instruirle para no iniciar el tratamiento inmediatamente a la espera de ver la evolución de los síntomas, y sólo en caso de que, pasados unos días, dichos síntomas empeoren, retirar el medicamento de la farmacia (adquirir el fármaco). Es una novedosa y creativa manera de luchar contra las resistencias microbianas a los antibióticos, uno de los grandes problemas a los que se enfrenta la sanidad mundial. A criterio de Rocío Fernández Urrusuno, farmacéutica y coordinadora del Grupo de Trabajo de Infecciones de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (GTI-SEFAP), la tarea explicativa del médico prescriptor es una de las claves para conseguir el éxito de esta estrategia, ya que es muy importante que “el facultativo genere confianza  en el paciente” durante el proceso de hacerle entender que la prescripción diferida -cuando se dan las condiciones para su aplicación- puede ser muy beneficiosa para el conjunto de la sociedad.

Los farmacéuticos de GTI-SEFAP se han reunido recientemente en Madrid con los coordinadores del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) para tratar sobre nuevas estrategias que pueden favorecer el uso racional de los antibióticos, como la prescripción diferida, partiendo de los resultados de una revisión publicada en Cochrane (Spurling GKP, revisión Cochrane, 2017)[1].

El médico debería conocer el perfil de usuario susceptible de seguir la nueva estrategia
“La prescripción diferida requiere de la colaboración del paciente al igual que otras estrategias en el marco de una toma de decisiones compartidas. En este sentido, el paciente debe recibir la suficiente formación e información (idealmente por escrito) donde se explique el procedimiento y aprenda a reconocer los signos y síntomas que llevarían a retirar el medicamento de la farmacia e iniciar el tratamiento”, argumenta Fernández Urrusuno.

“Por su parte, el facultativo que realiza la prescripción diferida debería conocer el perfil” de usuario susceptible de seguir esta línea terapéutica, “no sólo por la patología que refiere, sino por haberse cerciorado de que la información ha sido bien comprendida”, sostiene la experta. “Si el paciente es ‘reticente’, desconfiante o receloso, o piensa que se trata de una estrategia para privarle de un tratamiento que necesita, la prescripción diferida seguramente no funcionará. De ahí la importancia de que el facultativo genere confianza en el paciente y de la predisposición de éste a cumplir con las indicaciones del médico, ya que la prescripción diferida supone un compromiso entre los dos para el abordaje de situaciones en las que lo más probable es que no sea necesaria la administración de antibióticos, evitándose así su uso innecesario. Es la base para ésta y otras estrategias de toma de decisiones compartidas entre médico y paciente”, comenta Fernández Urrusuno a través de www.farmacosalud.com

No saber interpretar la evolución de la infección, motivo de exclusión de la nueva estrategia
Los estudios revelan que la prescripción diferida no influye de manera relevante en la satisfacción del usuario, ya que el 86% de los pacientes que la recibieron se mostraron satisfechos con el tratamiento, un nivel de satisfacción muy similar al que mostraron los pacientes a los que se les prescribió el antibiótico de manera inmediata, que fue del 91% (Spurling GKP, revisión Cochrane, 2017). Así pues, “la estrategia de prescripción diferida reduce el uso de antibióticos y no se acompaña de una disminución de la satisfacción del paciente comparada con la prescripción inmediata de antibióticos", aduce la coordinadora de GTI-SEFAP.

"Es difícil concluir sobre el perfil de pacientes que mejor acepta la prescripción diferida… Sí podemos decir que se ha estudiado en distintos grupos de población (niños y adultos), con distintas patologías (dolor de garganta, otitis, bronquitis…) y diferentes ámbitos (Atención Primaria, clínicas pediátricas y unidades de urgencias), siendo esta estrategia más frecuentemente utilizada en nuestro país en pediatría. En este caso, la información y toma de decisiones se comparte con los padres de los pacientes, quienes suelen tener una buena comunicación con su pediatra, lo cual genera mayor confianza y facilita la aplicación de este tipo de estrategias”, apunta la farmacéutica.

En cuanto al perfil de usuario de la sanidad que no sería ‘candidato’ a la novedosa línea prescriptora, “parece claro” que dicho procedimiento “no estaría destinado a personas que tengan dificultad para comprender o distinguir cuáles son los signos y síntomas de la infección que, al no mejorar o empeorar, llevaría a retirar el antibiótico de la farmacia e iniciar el tratamiento”, explica.

El médico debe tener tiempo suficiente para explicar los detalles de la prescripción diferida
En la reunión de Madrid, los farmacéuticos de atención primaria (FAP) han compartido las actividades que se vienen desarrollando en sus respectivas comunidades autónomas para mejorar la utilización de los antimicrobianos y han analizado, entre otras cuestiones, los últimos datos sobre la efectividad de la prescripción diferida de antibióticos en los casos de infecciones agudas no complicadas del tracto respiratorio, como puedan ser la otitis o el dolor de garganta.

A juicio de Fernández Urrusuno, la nueva estrategia puede encajar bien en muchas de las patologías que suelen tratarse en Atención Primaria (AP): “En un campo de incertidumbre como el que nos encontramos por la no disponibilidad de pruebas diagnósticas, cuando la situación actual del paciente no indica hacia la necesidad de antibióticos, pero no se puede estar completamente seguro de que su evolución, en los días que siguen, vaya a ser favorable, la prescripción diferida es una buena solución para no dejar al paciente sin tratamiento y, al mismo tiempo, no aplicarlo en un momento en que no se considera correcto iniciarlo”.

“Es una estrategia que no supone un cambio importante en la práctica diaria, siempre que se cuente con la confianza del paciente y su capacidad de comprensión, y se disponga del tiempo suficiente para explicar en qué consiste y cómo se aplica”, señala. Según la farmacéutica de AP, la aplicación de la prescripción diferida tampoco supone una alteración de la práctica diaria siempre y cuando el profesional médico se asegure de que el usuario de la sanidad “ha entendido cuál deberá ser su actuación en las diferentes situaciones en las que pueda evolucionar su proceso”.

Si se dan todas las condiciones, es un procedimiento bien aceptado por los profesionales
Si se dan todas esas condiciones, Fernández Urrusuno cree que la novedosa línea terapéutico-antibiótica encaja perfectamente en la praxis de los médicos de Atención Primaria: “En estas circunstancias, es una estrategia bien aceptada por los profesionales, ya que, ante una evolución no favorable del proceso en los días siguientes, el paciente puede retirar el antibiótico de la farmacia y no tiene que volver a la consulta únicamente para que se haga la receta. En cuanto a los beneficios de la estrategia, todos los facultativos deberían acoger favorablemente el hecho de que cada tratamiento antimicrobiano innecesario evitado es un beneficio para su paciente y un gran logro para la reducción de la presión antibiótica global”.

En este sentido, Fernández Urrusuno afirma que la prescripción diferida -en los casos en que está indicada y siempre bajo criterio del médico- “puede ser una estrategia que ayude a realizar un uso más prudente de los antimicrobianos y, por extensión, contribuir a la reducción de las resistencias, un problema creciente a nivel de la comunidad”. De hecho, reducir el uso de los antibióticos y utilizarlos exclusivamente cuando sean estrictamente necesarios “no es sólo una cuestión de seguridad”, sino que, procediendo de ese modo, también se minimizan “los efectos adversos en los pacientes” y se contribuye “a frenar la selección de bacterias resistentes” a tales fármacos, “que se señala actualmente como un problema de Salud Pública de primera magnitud”, asevera a través de un comunicado de SEFAP.

Según los últimos estudios científicos, únicamente uno de cada tres pacientes (el 31%) necesitó recurrir finalmente al tratamiento antibiótico, lo que viene a demostrar que la prescripción diferida en estos casos y, siempre bajo criterio del médico, puede ser una estrategia que ayude a reducir las resistencias a antibióticos.

“Sería conveniente mostrar si la prescripción diferida es aplicable” en casos de cistitis
La especialista se muestra prudente a la hora de calibrar la posibilidad de que la prescripción diferida pueda funcionar en otras patologías infecciosas leves, más allá de las del tracto respiratorio: “Deberían realizarse más estudios que muestren el beneficio de la prescripción diferida en otro tipo de infecciones, sin que conlleve algún tipo de riesgo para los pacientes. Por ejemplo, sería conveniente mostrar si la prescripción diferida es aplicable en infecciones urinarias simples (cistitis) en mujeres sin otros factores de riesgo. Cada vez hay más evidencia de que algunas de estas situaciones pueden ser tratadas de forma sintomática, pudiéndose evitar la prescripción antibiótica inmediata en algunos de los casos en que no se perciba ningún tipo de riesgo para las pacientes”.

“La prescripción diferida -concluye Fernández Urrusuno- puede ser recomendada en aquellas situaciones en que hay evidencia de beneficios sin poner al paciente en situación de riesgo de complicaciones. La recomendación de esta estrategia debería ser incluida en las guías de terapéutica antimicrobiana, al igual que otras opciones farmacológicas o no farmacológicas para el abordaje de las infecciones, siempre asociada a la evidencia que la soporta y su grado de recomendación. Independientemente de ello, sería esperable que las SSCC o los grupos de expertos que redactan consensos sobre las patologías dónde se puede aplicar, tengan en cuenta las recomendaciones basadas en la evidencia sobre la prescripción diferida”.

El sistema sanitario español y los derechos de los pacientes

Por otro lado, cabe destacar que en los últimos años se han producido importantes cambios en la práctica clínica y en la relación entre el sistema sanitario y sus usuarios. Los ciudadanos están más informados, demandan un mejor acceso a los servicios, una atención personalizada y mayores niveles de calidad en la asistencia sanitaria[2]. Con motivo del Día Europeo de los Derechos de los Pacientes, celebrada este mes de abril, IMOP y Berbés Asociados (BA) han realizado una nueva pregunta IMOP-BA para conocer la opinión de los españoles sobre esta fecha y sobre cómo actúa el sistema sanitario español al respecto.

Una de las primeras conclusiones es que más de la mitad de los españoles (53,7%) cree que el Sistema Nacional de Salud (SNS) tiene “muy” o “bastante” presentes los derechos de los pacientes, mientras que un 41,6% considera que “poco” o “nada”. El 4,7% restante, no sabe/no contesta. En concreto, un 40% opina que se tienen “bastante” en cuenta y un 14%, “mucho”. A su vez, el 34,7% dice que “poco” y el 6,6%, nada.

Por lo que respecta a los derechos de los usuarios de la sanidad que la población considera más importantes, la obtención de información sobre los riesgos para la salud de tratamientos e intervenciones, recibir las prestaciones sanitarias pertinentes en unos plazos ya definidos y la libre elección del médico y centro sanitario, son los elegidos como más importantes para la población. A su vez, tener que dar su consentimiento para que su diagnóstico sea utilizado en un proyecto docente o de investigación científica y conocer la identidad del médico o facultativo que lo trata son los menos relevantes.

Referencias
1. Cochrane (Spurling GKP, revisión Cochrane, 2017. DOI: 10.1002/14651858.CD004417.pub5.)
2. https://www.ocu.org/guiaspracticas/Storage/un-paciente-informado/un-paciente-informado.pdf