Dr. Agustín Arroyo Bielsa

La Flebología o Flebolinfología no existe en España como formación independiente vía MIR, sino que forma parte de la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular. La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular tiene un Capítulo, con Junta Directiva independiente, dedicado exclusivamente a la Flebología y Linfología (CEFyL; Capítulo Español de Flebología y Linfología; www.capitulodeflebologia.org).

El hecho de que la formación vía MIR esté basada en un sistema público de Salud, supone algunos inconvenientes. Por un lado, y salvo raras excepciones, el Cirujano Vascular no atiende en el nivel asistencial de la Medicina Primaria, donde se maneja la enfermedad vascular más prevalente, la Enfermedad Venosa Crónica (EVC); y sólo asiste aquellos casos de EVC que son específicamente derivados, a diferencia de la Medicina Privada, donde el paciente tiene mucha más accesibilidad al especialista. Diversos estudios epidemiológicos realizados en España, desde el inicial estudio RELIEF¹ (con trabajo de campo en 1997-98), y los posteriores DETECT^2,3 (2000 y 2006) y VEIN Consult 2010⁴, muestran cifras de prevalencia muy similares: aproximadamente el 70% de la población tiene algún signo o síntoma de EVC; la incidencia de varices es del 5,2%/año en mujeres y 3,9%/año en varones.

Por otro lado, la gran presión asistencial que ejerce la patología arterial a nivel hospitalario merma los recursos dedicados a la patología venosa, y en este caso, especialmente a la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV), donde otros especialistas cubren parcial o casi totalmente esta laguna. La Trombosis Venosa Profunda (TVP) hoy en día se considera la 3ª enfermedad cardiovascular más frecuente, sólo situada por detrás de la cardiopatía isquémica y el ictus⁵. La TVP es una enfermedad potencialmente mortal, si bien no por ella misma, sí por la embolia pulmonar (EP), que ocurre como consecuencia del desprendimiento de un trombo en las venas del territorio venoso profundo. Según los datos disponibles, la ETEV supone el 3,5% de la mortalidad general y el 10% de la mortalidad total hospitalaria, aunque hay estudios que aportan datos de autopsias con porcentajes muy superiores^5,6.

Mención aparte merece la Patología Linfática, que salvo excepciones puntuales o instituciones muy concretas, el Cirujano vascular ha ido abandonando por desinterés, además de los otros motivos previamente descritos.

La realidad es que, tanto en la Sanidad Pública como Privada, y sin entrar en temas de idoneidad y de oportunismo, otros profesionales, en algunos casos facultativos de otras especialidades, y en otros casos, médicos sin una formación adecuada, cubren los huecos que la Angiología y Cirugía Vascular no puede abarcar, teniendo en cuenta que es una especialidad pequeña en cuanto a número de integrantes. Con las plantillas actuales es muy complicado, por no decir imposible, atender correctamente todos los campos de nuestra especialidad.

Por otro lado, la especialidad ha evolucionado mucho en los últimos años, proporcionando opciones terapéuticas cada vez menos agresivas para diferentes patologías. Pero la Sanidad Pública no es homogénea, y existe una gran variabilidad en función del interés del equipo médico o de los recursos de los que les permiten disponer. De manera que distintos pacientes con la misma patología van a ser tratados de manera diferente según donde sean atendidos.

Así que antes de entrar en detalle en retos terapéuticos, debe existir ante todo un reto institucional; político si me lo permiten. Muchas acciones formativas y divulgativas se están llevando a cabo (especialmente desde el CEFyL), pero debemos entender que el objetivo final debe ser la globalización (en todos sus sentidos), la homogeneización.

En el campo de la EVC, y más concretamente, el tratamiento de las varices, el reto de futuro es conseguir la ‘baja laboral postoperatoria cero’. Mucho se ha progresado en este campo, de manera que la introducción progresiva de técnicas endovasculares para sustituir a la clásica safenectomía o stripping, ha ido reduciendo la agresividad quirúrgica y disminuyendo las complicaciones⁷. La ablación térmica (sea endoláser o radiofrecuencia) ya aparece en muchas Guías como técnica de elección^8,9. La aparición del sellado con cianoacrilato, que no requiere ni siquiera la utilización de un quirófano hospitalario convencional, y la profusión en las técnicas de escleroterapia, han prácticamente logrado la reincorporación socio-laboral inmediata¹⁰ (Fig. 1).

Pero si nuestro objetivo es la ‘baja laboral cero’, tenemos que tener claros tres condicionantes: por un lado será fundamental que el tratamiento lo realice un Cirujano Vascular, ya que deben dominarse diversos procedimientos para poder ofrecer en cada caso el más recomendable a cada paciente; por otra parte, es básico disponer de una consulta específica de EVC que permita hacer tratamientos complementarios y retoques, y en último lugar, es importante entender que no es necesario ni obligatorio resolver las varices de un paciente en un solo acto médico. Entiendo que en un Sistema Público de Salud, basado en cifras, listas de espera y peonadas, y sobrecargado por la patología arterial, puede ser complicado manejar estos dos últimos condicionantes.

En el campo de la ETEV, y más concretamente, el tratamiento de la TVP, hay muchos frentes abiertos todavía no bien definidos del todo: papel de los anticoagulantes de acción directa (y su financiación por la Sanidad Pública), duración del tratamiento anticoagulante, estudios de trombofilia sí/no y cuándo hacerlos, ETEV y cáncer, etc. Pero el aspecto que quiero recalcar en este artículo es el papel de la cirugía precoz (trombectomías mecánicas aspirativas o fármaco-mecánicas) dada la profusión de dispositivos que han inundado el mercado con este fin. Sin una gran mejoría en la fase aguda respecto al tratamiento convencional de anticoagulación (pero con más riesgo de complicaciones hemorrágicas), sí parece que la trombectomía precoz mejora la historia natural de la secuela postrombótica a medio-largo plazo. La clave será poder dejar clara la selección de los pacientes, teniendo en cuenta todos los factores que intervengan en la decisión: sector afectado, tiempo de evolución, edad, comorbilidad, enfermedad de base, etc. Si somos capaces de aplicar un algoritmo que permita seleccionar correctamente al paciente que claramente se beneficiaría de la actitud terapéutica agresiva en una TVP aguda, habremos dado en el clavo^11,12.

Otro grupo patológico en auge -al que la Sanidad Pública no le presta apenas atención, y para el que la Sanidad Privada no tiene los conceptos unificados-, es el síndrome de Congestión Pélvica. Aquí incluimos tanto a pacientes con patología insuficiente, con varices periuterinas secundarias a insuficiencia gonadal o hipogástrica, como pacientes con patología compresiva, que incluye dos cuadros básicamente, el Síndrome de May Thurner (compresión de la vena ilíaca primitiva izquierda entre la arteria ilíaca derecha y la columna) y el Síndrome de Cascanueces (compresión de la vena renal izquierda en la pinza que forma la arteria mesentérica superior con la aorta) (Fig. 2).

En el primer caso (insuficiencia pélvica), el reto fundamental sería alcanzar un acuerdo de colaboración con Ginecología para crear un tráfico fluido de pacientes, ya que son muchas las mujeres con dolor pélvico crónico que podrían beneficiarse de tratamientos de embolización. En el segundo caso (patologías compresivas), donde el tratamiento puede ser algo más complejo (stent, cirugía derivativa, etc), el reto de futuro es conseguir la selección adecuada de pacientes.

Por último quería remarcar un aspecto terapéutico que afecta tanto a la patología linfática como venosa. Me refiero a la terapia de compresión. Este es un mundo aparte, en el que habitualmente ni el Cirujano Vascular ni el médico de Primaria prestan la adecuada atención. Y normalmente se dejan las decisiones sobre terapia compresiva para que las tome la Ortopedia o Farmacia correspondiente. Aunque aquí entran aspectos de financiación del producto que pueden enturbiar la indicación de tratamientos, el reto que debemos plantearnos es tener unos conocimientos básicos sobre compresión (tejido circular o plano, grado de compresión, patologías asociadas a tener en cuenta, etc.) para poder indicar en cada paciente la prenda más adecuada para su patología (EVC, linfedema, lipedema, etc).

Bibliografía
1. Lozano F., Jiménez-Cossío J., Ulloa J., GRUPO RELIEF. La insuficiencia venosa crónica en España. Estudio epidemiológico RELIEF. Angiología 2001; 53 (1): 5-16.
2. Gesto R., García J.J. Encuesta epidemiológica realizada en España sobre la prevalencia asistencial de la insuficiencia venosa crónica en atención primaria. Estudio DETECT-IVC. Angiologia 2001; 53: 249-60.
3. Álvarez-Fernández L.J., Lozano F., Marinello J., Masegosa J.A. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiologia 2008; 60: 27-36.
4. Rabe E, Guex J.J., Puskas A., Scuderi A., Fernández Quesada F., VCP Coordinators. Epidemiology of chronic venous disorders in geo-graphically diverse populations: Results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012; 31: 105-15.
5. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based prespective of the hospital incidence ans case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonar y embolism. The Worcester DVT Study. Arch Inter Med 1991; 151: 933-38.
6. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, Breddin H K, Goldhaber SZ et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Int Angiol 2006; 25: 101-161.
7. Arroyo A, Leiva H, Fletes JC. Estado actual de las técnicas endoablativas en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial. Angiología 2017; 69(2): 103- 110.
8. NICE. Varicose Veins: Diagnosis and management. Clinical Guideline, July 2013. www.nice.org.uk/guidance/cg16.
9. C. Wittens, A.H. Davies, N. Bækgaard, R. Broholm, A. Cavezzi, S. Chastanet, et al. Management of Chronic Venous Disease Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 49, 678-737.
10. A. Arroyo Bielsa, L. Leiva Hernando, J.C. Fletes Lacayo. Sellado con Cianoacrilato en la Insuficiencia Venosa Crónica de MMII. En Tratamiento Endovascular de la Patología Venosa. © 2018, M. Guerra, A. Rodríguez Editores; pag 223-233. ISBN 978-84-17022-68-6 Depósito Legal: GU-220/2018
11. Enden T, HaigY, Kløw NE, etal. “Long-term out come after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial”. Lancet 2012; 379: 31–38.
12. Vedantham S, Goldhaber SZ, Kahn SR, et al. “Rationale and design of the ATTRACT Study: a multicenter randomized trial to evaluate pharmaco- mechanical catheter directed thrombolysis for the prevention of post- thrombotic syndrome in patients with proximal deep vein thrombosis”. Am HeartJ2013; 165: 523–530.