Paloma Domingo / Irene del Olmo

El linfedema^1,2 se produce por una disfunción del sistema linfático y su consecuencia es un acúmulo excesivo de líquido rico en proteínas y macromoléculas en el espacio intersticial que, a nivel externo, provoca el aumento de volumen de la región afectada. Según su etiología, lo podemos clasificar en primario o secundario. El linfedema primario se debe a alteraciones congénitas del sistema linfático que pueden manifestarse desde el nacimiento hasta edades más tardías en el adulto. Las causas más comunes del linfedema secundario son una lesión, obstrucción o infiltración de los vasos o nódulos linfáticos por tumores, infecciones, cirugía u obesidad. En nuestro entorno, el 90% de los linfedemas son por causas oncológicas.

Según la Sociedad Internacional de linfología (ISL), podemos clasificar el linfedema en cuatro estadios:

• Estadio 0: también llamado estadio latente o situación subclínica, ya que los pacientes no presentan síntomas a pesar del trastorno del sistema linfático. Algunos pueden tener sensación de pesadez en el miembro. Este estadio puede existir durante meses o años antes de que aparezca el linfedema declarado.

• Estadio I: se caracteriza por acúmulo de líquido que tiene un contenido relativamente superior de proteínas si lo comparamos con el edema venoso y que desaparece con 24 horas de reposo del miembro en elevación (por ello se dice que es reversible). Presente el signo de la fóvea (signo de Godet).

• Estadio II: el edema ya no desaparece con la elevación del miembro y los cambios del tejido pueden hacer que la fibrosis se instaure progresivamente, lo que hace que el signo de la fóvea sea negativo.

• Estadio III: el signo de la fóvea está siempre ausente. Los cambios tróficos son más evidentes con depósitos de grasa, cambios tróficos en la piel (hiperqueratosis) y pliegues cutáneos más marcados.

Evolución histórica
El tratamiento de las afecciones linfo-venosas ha sido abordado históricamente con mayor o menor éxito. El masaje se ha empleado desde la antigüedad para tratar los edemas, sobre todo el de las extremidades inferiores^3-5.

El Drenaje Linfático Manual (DLM), como técnica para tratar los edemas, fue descrito como tal por Emill Vodder en 1932. Anteriormente, en el siglo XIX, Winiwarter⁶ ya había preconizado una técnica descongestiva para los linfedemas consistente en suaves masajes sobre la piel y prendas compresivas. Sin embargo, debemos a E. Földi la aportación del concepto de Terapia Física Compleja (TFC), en el que el DLM es una parte más de las terapias aplicadas para el tratamiento del linfedema, actualmente también denominada terapia descongestiva del linfedema (TDL), que constituye hoy por hoy la base del tratamiento de todos los linfedemas, independientemente de su origen y estadio, y se considera el ‘gold standard’ del tratamiento conservador.

La Terapia Linfática (Método Godoy&Godoy)^7,8 es un nuevo concepto de tratamiento del linfedema y la única terapia que consigue en el 95% de los pacientes una normalización (no curación), consiguiendo la estimulación fisiológica de la síntesis y lisis de los principales componentes de una matriz extracelular, así como una reducción en el grosor de la epidermis y la dermis en casos de fibrosis a través de una estimulación adecuada del sistema linfático.

Fases del tratamiento
Desde el primer congreso (1995), la Sociedad Internacional de Linfología (ISL) recomienda la Combined Physical Therapy (CPT), conocida también por Complex Desongestive Therapy (CDT) o Complex Descongestive Physitherapy (CDP), y en español como Fisioterapia Descongestiva Compleja (FDC), que está respaldada por una larga experiencia, pudiéndose aplicar tanto en adultos como en niños⁹.

Dicha terapia propone: drenaje linfático manual, vendajes adaptados, presoterapia, ejercicios linfomiocinéticos y cuidados de la piel. La aplicación de los tratamientos se realiza en dos fases:

1. Una fase intensiva que consta de tres a ocho semanas de tratamiento intensivo con FDC, vendajes adaptados durante las 24 horas y ejercicios, además de los cuidados de la piel. Con ello se obtiene los siguientes resultados:
-Disminución del volumen
-Disminución de las alteraciones fibroesclóticas de los tejidos

2. Una fase de mantenimiento
-En esta fase el/la paciente llevará un manguito/media de compresión adaptado.
-En ocasiones se vendará también durante la noche.
-La ISL recomienda su aplicación por profesionales cualificados.

Si la evolución natural del linfedema es la de una enfermedad progresiva, ¿por qué no trabajar sobre los primeros estadios, antes de que haya cambios en los tejidos y los tratamientos sean más costosos, complicados y difíciles de llevar para el paciente?

Fisioterapia Integral Linfática
El tratamiento del linfedema debe ser multi y transdisciplinar para poder tratar los diferentes aspectos que puedan estar influyendo en el desarrollo del linfedema. De la misma forma, el abordaje del mismo desde el ámbito de la fisioterapia debe ser global con el fin de obtener los mejores resultados tanto en la reducción del volumen de la lesión como en la calidad de vida del paciente. Por este motivo nos gusta definir este tratamiento como ‘Fisioterapia Integral Linfática’.

En esta globalidad se debe tener en cuenta una exploración completa estática y dinámica del paciente. Alteraciones como un mal apoyo plantar, que inciden directamente en la bomba muscular gemelar, deben corregirse antes de iniciar un tratamiento con cualquier terapia linfática. Igualmente, debe tenerse en cuenta la posición de la pelvis, sobre todo la hiperlordosis lumbar y la existencia de ptosis abdominal por su repercusión en la dinámica respiratoria diafragmática y en el retorno venoso y linfático de los miembros inferiores. Respecto al linfedema del miembro superior, se debe hacer una cuidadosa exploración de las adaptaciones e hipomovilidades del raquis cervical, primera costilla y cintura escapular.

Se debe valorar la existencia de síndromes como el del pectoral menor o retracciones de los músculos como los escalenos que pueden tener un papel directo en la obstrucción de la vena axilar. Consideramos que el tratamiento de las alteraciones fasciales es imprescindible antes de realizar un drenaje linfático manual, permitiéndonos obtener mejores resultados en la reducción del volumen y cambios en los tejidos fibróticos.

Teniendo en cuenta que el 90% de los linfedemas son linfedemas secundarios a procesos oncológicos, el cuidado integral de estos pacientes desde fases muy tempranas forma parte fundamental de los tratamientos que se realizarán desde el ámbito de la fisioterapia. De este modo se tratarán los pacientes inmediatamente después de la cirugía para disminuir el dolor y evitar retracciones cicatriciales y fasciales y una disminución del rango de movilidad articular, así como para mejorar el edema postquirúrgico, ya que sabemos que todos los factores anteriores pueden incidir en la aparición posterior del linfedema. En fases más avanzadas, con secuelas de los tratamientos médicos como la radioterapia o quimioterapia, se adaptará el tratamiento de fisioterapia de forma individualizada.

La concienciación e implementación del ejercicio es prioritario en el tratamiento del linfedema. Hasta principios de los años 20 el ejercicio estaba prohibido, como realizar ejercicios vigorosos, repetitivos o excesivos con la parte superior del cuerpo en las pacientes intervenidas de cáncer de mama por el riesgo de desarrollar un linfedema o empeorar el existente. Afortunadamente, este paradigma ha cambiado y hace solo unas décadas Harris y Niesen-Vertommen¹⁰ comenzaron a desafiar este mito, de manera que está cambiando toda la información que se aporta a los pacientes gracias a la evidencia científica disponible. O’Donnell¹¹, en su revisión sistemática, refiere que el nivel de evidencia aplicado a las recomendaciones reales se basan lamentablemente en su mayoría en datos desactualizados.

Encontramos en la literatura numerosos estudios y revisiones^12,13 sobre los beneficios que aporta el ejercicio tanto en la prevención como en el tratamiento del linfedema secundario a cáncer de mama. Sin embargo, son escasos los que se refieren al ejercicio y linfedema primario o secundario del miembro inferior.

La recomendación de algunas posturas como terapia puede resultar de interés en algunas situaciones. En pacientes con linfedema de miembro superior e inferior, estará recomendada la posición de declive cuando se encuentre en un estadio 0, 1, ó 2a siempre que éste proporcione un cambio en el volumen. El declive no tiene sentido en linfedemas fibrosos y duros, ya que son las macromoléculas y no el contenido hídrico el causante del problema.

La combinación de ejercicios pasivos con la movilización de la cintura pélvica y/o escapular y estiramientos de las regiones donde puede estar comprometido el flujo linfático debe ser implementada en todos los pacientes con linfedema¹⁴, dado que nos permite mejorar en todos los casos los resultados de la Terapia Linfática. Existe un tipo de ejercicio pasivo que podemos realizar con el aparato desarrollado por los doctores Godoy. Se ha desarrollado un dispositivo para miembro superior y otro para miembro inferior; los pacientes hacen flexo-extensión de codo o flexo-extensión de tobillo y pueden estar haciendo ejercicio pasivo desde una a seis horas, dependiendo del volumen del linfedema, sin sufrir fatiga muscular, y facilitando la disminución de la fibrosis.

Con este tipo de trabajo se consigue la movilización de macromoléculas y una gran reducción del volumen del linfedema, en definitiva, la formación de linfa en todos los estadios, constatándose el aumento del flujo linfático. Según un estudio piloto de P. Domingo, se logra hasta una reducción de un 24% más de volumen que aplicando solamente la Fisioterapia Descongestiva Compleja^15-16,11.

Qué, quién, cuándo, dónde y cómo, son preguntas que debemos responder con la evidencia científica actual para ayudar a los pacientes a realizar el ejercicio de forma segura. Sabemos que el desuso produce atrofia y disminución de la capacidad máxima y funcional de los tejidos musculoesqueléticos; por lo tanto, mantener un buen tono muscular se convierte en una pieza clave para la prevención y tratamiento del linfedema. En la última década se han realizado múltiples estudios en los que se concluye que la implementación de ejercicios de fuerza progresiva en pacientes con riesgo de desarrollar linfedema en miembros superiores NO incrementa ni la severidad ni el volumen del mismo, al tiempo que se reducen las exacerbaciones, se mejora la fuerza muscular y se retrasa o evita la aparición de dicha lesión linfática^17-19.

El entrenamiento debe ser supervisado por un profesional desde el primer momento, y comenzar a una dosis baja y aumentar progresivamente²⁰. El ejercicio realizado de forma temprana -incluso uno o dos días después de la cirugía- es seguro acompañado de un programa de educación y seguimiento intensivo de cualquier evento adverso^21-23.

La reciente revisión sistemática y metaanálisis de Hasenoehrl (2020)²⁴ concluye que los ejercicios de resistencia en sobrevivientes de cáncer de mama con respecto al estado de su linfedema no tiene ningún efecto negativo, sino que, por el contrario, lo disminuye.

Schmitz refiere, además, que en las pacientes que no realizaron ejercicios el linfedema apareció antes y que el ejercicio mejoró la flexión, abducción y movimientos externos de hombro. Se ha encontrado mejoría en otros aspectos no menos importantes como son la imagen corporal, relaciones personales, sexualidad y vida social²⁵.

Respecto al linfedema de miembros inferiores y su prevención, existen menos estudios, pero encontramos las mismas directrices que para la prescripción del ejercicio en el linfedema de miembro superior^26,27,5. Un protocolo progresivo y adaptado puede ser recomendable y es seguro, y permite también reducir los efectos colaterales de las terapias como la quimioterapia y radioterapia reduciendo la fatiga, la ansiedad y la depresión.

Por lo tanto, podemos considerar que el ejercicio es seguro para los pacientes con linfedema o con riesgo de padecerlo, puesto que previene su aparición. Se debe prescribir -en el caso de cirugías con lesión del sistema linfático- lo antes posible, pero debe ser supervisado por un fisioterapeuta, y debe ser progresivo.

La fisioterapia es un parte muy importante de la prevención y tratamiento del linfedema.

El linfedema es un problema crónico que genera en muchas ocasiones cansancio y desánimo en quienes lo padecen. Debemos de realizar los tratamientos según los protocolos más recientes y con todo nuestro arsenal de posibilidades para proporcionar los mejores resultados posibles. Un tratamiento solo con drenaje linfático y compresión no es suficiente para tratar una patología tan compleja de la que todavía nos queda mucho por investigar.

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