Antonio Tomás Ríos Cortés / Redacción Farmacosalud.com

La confusión existente entre los conceptos de rehabilitación respiratoria (RR) y fisioterapia respiratoria (FR) es casi una constante en el mundo sanitario […] La FR es sólo uno de los componentes de un programa de RR. Incluye, a su vez, una serie de técnicas cuyo objetivo general es mejorar la ventilación regional, el intercambio de gases, la función de los músculos respiratorios, la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)[1]. “Ciertamente, existe confusión con los términos fisioterapia respiratoria y rehabilitación respiratoria (RR), pero la afirmación de que la fisioterapia es sólo uno de los componentes de un programa de RR es, sin duda, incorrecto”, puntualiza Antonio Tomás Ríos Cortés, coordinador del Área de Fisioterapia Respiratoria de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

“Para intentar explicarlo de una manera muy burda -prosigue-, pero seguro que comprensible, es como si el arroz, al ser un ingrediente de la paella, pues va y se dice que toda receta que incluya el arroz es paella. Si leemos la definición de rehabilitación respiratoria, muchas situaciones, como por ejemplo las agudas, quedan fuera de ese enfoque de un programa individualizado multidisciplinar y estructurado. De esta forma, la fisioterapia respiratoria es una disciplina, una rama, o un campo propio de un profesional sanitario, el fisioterapeuta, con la autonomía científica y técnica que la LOPS reconoce a los fisioterapeutas[2].

“El rol del paciente es vital, ineludible e inevitable”
La definición de la RR que dan La ATS y la ERS[3] ayuda a comprender mejor la diferencia; definen la RR como ‘una intervención integral basada en una minuciosa evaluación del paciente, seguida de terapias diseñadas a medida, que incluyen, pero no limitan, el entrenamiento muscular, la educación y los cambios en los hábitos de vida, con el fin de mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica, y promover la adherencia a conductas para mejorar la salud a largo plazo’.

De la definición se puede extraer que se trata de un abordaje multidisciplinar con un marcado énfasis en los cambios de conducta y una visión a largo plazo de la rehabilitación de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. “Por tanto, el rol del paciente es vital, ineludible e inevitable. Si el paciente no se adhiere a nuevas conductas para mejorar su salud, este tipo de programas se limitarán a obtener objetivos a corto plazo que se perderán al cabo de algunos meses tras la consecución de un programa de este tipo”, señala Ríos Cortés. La motivación del paciente y un correcto enfoque dirigido hacia los cambios conductuales son el nuevo prisma para este tipo de programas terapéuticos, puesto que el paciente, al ser el actor principal del cambio, es esencial para el éxito.

Dentro del equipo terapéutico, el fisioterapeuta respiratorio (aquel que posee los conocimientos, habilidades teórico-prácticas y experiencia clínica suficientes) desarrolla diversas funciones. Junto con el equipo médico, los enfermeros, los psicólogos y los nutricionistas, los fisioterapeutas se encargan de aplicar un tratamiento individualizado que busca mejorar la sintomatología, optimizar el estado funcional, incrementar la participación y reducir costes sanitarios.

El fisioterapeuta respiratorio participa en la ‘educación’ de los pacientes
Las actividades que desarrolla el fisioterapeuta son numerosas. De un lado, debe colaborar en la valoración conjunta y global del paciente, participa en la programación del entrenamiento físico individualizado, muestra al enfermo cómo hacerlo, controla su ejecución y, algo muy importante, se encarga de ir incrementando progresivamente el nivel de entrenamiento, siempre con una correcta monitorización del paciente. Para poder realizar correctamente este entrenamiento físico, o para que ese modo de actuar sea aplicado en actividades de la vida diaria, se aporta y enseña al usuario una serie de estrategias o técnicas para disminuir la sensación de disnea. “Aumentar la capacidad de ejercicio y, sobre todo, la actividad física de los pacientes es probablemente el principal objetivo para nosotros”, argumenta el especialista.

En paralelo, para aquellos pacientes que lo precisen, se dispone de técnicas que favorecen la eliminación de secreciones. Con ello, además, la posibilidad de realizar el entrenamiento físico terapéutico será algo mejor tolerado. De igual forma, si en la fase de evaluación se objetiva la necesidad de entrenar la musculatura de forma específica, se puede ofertar un entrenamiento de estos músculos.

“El fisioterapeuta respiratorio -remarca Ríos Cortés-, como el resto de los profesionales sanitarios de estos programas, participamos en la ‘educación’ de los pacientes, no sólo para proporcionar información a éstos sobre su enfermedad, sino también para provocar un cambio de comportamiento que les permita abandonar un estilo de vida poco saludable (tabaco, sedentarismo…), y puedan alcanzar un estilo de vida activo y alejado de hábitos tóxicos. La labor del fisioterapeuta es esencial a la hora de proporcionar recomendaciones sobre la actividad física más adaptada para cada caso, la forma de realizarla y los parámetros a controlar durante su práctica, así como el correcto uso de los inhaladores, la realización autónoma de las técnicas de ventilación y de eliminación de secreciones…”

La fisioterapia respiratoria funciona como complemento de los tratamientos médicos prescritos[4]. Si bien el miembro de SEPAR valora positivamente el enfoque y trabajo compartido entre diferentes expertos, a renglón seguido destaca que no siempre la coyuntura favorece esta manera de operar: “Toda valoración, planteamiento de objetivos y abordaje de un paciente realizados de manera multidisciplinar implica sin duda ventajas para éste. Ahora bien, la práctica de la fisioterapia respiratoria, como el resto de las disciplinas propias de la fisioterapia, no siempre se desarrolla con un espectro multidisciplinar. Pensemos por ejemplo en los fisioterapeutas de Atención Primaria, los fisioterapeutas respiratorios del ámbito privado, aquellos que ejercen en asociaciones de pacientes o en centros educativos... todos ellos pueden desarrollar las técnicas de la disciplina de manera autónoma e individual sin la obligatoriedad, aunque siempre deseable, de la multidisciplinariedad”.

La fisioterapia respiratoria y el ejercicio físico, términos cada vez más relacionados
De acuerdo con Ríos Cortés, la fisioterapia respiratoria y la práctica de ejercicio físico “son términos diferentes, pero cada vez más relacionados. Aclaremos algunos términos: la actividad física es todo movimiento corporal, como sentarse, caminar, bailar... el ejercicio físico es una actividad física pero estructurada, planeada y que se repite con el objetivo de mantener o mejorar la capacidad física y la salud”. La OMS recomienda, para mantener una buena salud, realizar -en adultos- 150 minutos semanales de actividad física aérobica, de intensidad moderada, teniendo cada sesión de esta actividad al menos 10 minutos de duración.

El ejercicio físico es, por tanto, una actividad física planificada y la fisioterapia respiratoria una disciplina de la fisioterapia que dispone de un conjunto de técnicas que proponer y proporcionar al paciente. “Para que nos quede más claro: todos debemos realizar ejercicio físico para mantener nuestra salud, pero todos no necesitamos fisioterapia respiratoria como tal. Y permítanme añadir que, llegado el caso de esa necesidad, es preciso contar con un profesional con la experiencia y conocimientos específicos”, apunta.

“Si vamos un paso más allá, una de esas técnicas que el fisioterapeuta respiratorio emplea -y cada vez con mayor convencimiento gracias a la evidencia científica que continuamente surge- es lo que conocemos como ejercicio físico terapéutico, aplicado como una herramienta básica para conseguir que los pacientes mejoren”, subraya el fisioterapeuta respiratorio. Este tipo de ejercicio no tiene el sentido de la prevención primaria (global para toda la población) de la salud, sino que pretende ser una parte más del tratamiento para el abordaje y tratamiento de situaciones patológicas que cursan con una incapacidad para realizar actividades tan básicas como caminar o subir escaleras, incluso vestirse o asearse en estadios avanzados de ciertas enfermedades.

Compendio de técnicas de fisioterapia respiratoria

Aunque resulta muy complicado resumir lo que sería un tratado de técnicas empleadas en fisioterapia respiratoria, sí que se puede señalar que su elección, combinación, etc parten de la lectura concienzuda de la historia clínica del paciente y su evaluación clínica. Se agruparían, pues, del siguiente modo:

• Técnicas para la eliminación de las secreciones bronquiales: hay, por un lado, una serie de técnicas centradas en la modulación del flujo aéreo. Se conocen como técnicas manuales, que facilitan y producen la eliminación del moco; son muchas y poseen nombres como Drenaje Autógeno, ELTGOL… y por otro lado, existe todo un abanico de posibilidades de técnicas instrumentales destinadas a producir o ayudar al mismo efecto: sistemas de presión espiratoria positiva, aparatos de asistencia mecánica a la tos… Aquí se podrían incluir todos los procedimientos que se aplican en aquellos pacientes que, por debilidad muscular u otras causas, son incapaces de toser eficazmente.
• Técnicas de reeducación o control respiratorio: son un conjunto de técnicas que permiten controlar mejor la respiración, disminuyendo la sensación de disnea y permitiendo una frecuencia y amplitud ventilatoria en aquellas situaciones -como por ejemplo al realizar actividades físicas- que puedan producirla. Dentro de éstas se encontrarían la respiración con labios fruncidos o la reeducación respiratoria diafragmática. Quizás algunos procedimientos de relajación podrían entrar en este grupo cuando son enfocados a esta finalidad.
• Técnicas ventilatorias: buscan favorecer la ‘llegada de aire’ a zonas donde, por la patología o situación clínica, hay una hipoventilación regional.
• Entrenamiento físico: como se ha explicado anteriormente, el ejercicio físico terapéutico es una herramienta más, y cada vez más importante, que el fisioterapeuta emplea para mejorar la salud de los pacientes.
• Entrenamiento específico de la musculatura respiratoria: consiste en fortalecer y hacer más resistentes los músculos respiratorios en aquellos casos donde esté indicado, tras una correcta valoración.

FR para EPOC y asma… y otras afecciones
Hoy en día, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) concentra gran parte de la actividad investigadora y esfuerzos terapéuticos debido a la prevalencia, morbimortalidad y consecuencias que acarrea esta patología sobre el gasto sanitario en la mayoría de los países. Según el experto, “la EPOC cursa con los síntomas que típicamente mejoran con los programas de rehabilitación respiratoria, donde el fisioterapeuta es esencial. Todo lo que hemos comentado previamente, con todas las técnicas brevemente descritas anteriormente, son puestas a disposición de manera individualizada para que el paciente con EPOC mejore sus síntomas y tenga menos exacerbaciones. En esos programas mejora su sensación de disnea, su tolerancia al esfuerzo y su calidad de vida, al tiempo que se registran menos visitas al médico o al hospital”.

El fisioterapeuta adapta la estrategia más importante -el ejercicio o entrenamiento físico- de manera individualizada, personalizada y adaptada. Este entrenamiento suele resultar de la combinación de ejercicios de tipo aeróbico con ejercicios de fuerza. “No hay que olvidar que la EPOC es una enfermedad sistémica, no sólo una enfermedad pulmonar. De alguna forma, cada paciente con EPOC tiene su propio patrón respiratorio, consecuencia de la propia patología o de la forma en que su organismo se ha ido adaptando a la misma. Analizar ese patrón y proporcionar estrategias de control respiratorio que posibiliten realizar el entrenamiento físico es una tarea importante que requiere de la experiencia clínica y conocimientos suficientes para poder desarrollarla. Hoy sabemos que, en EPOC, debemos entrenar lo más intensamente posible, pero adaptando la progresión y observando la evolución individualmente”, precisa Ríos Cortés.

El resto de técnicas de fisioterapia respiratoria, más allá del entrenamiento y las técnicas de control ventilatorio para poder realizarlas mejor, se aplicarán y adaptarán si existe indicación para las mismas. “En mi opinión -destaca-, dado que desafortunadamente en muchos centros o regiones no se dispone de programas estructurados de rehabilitación pulmonar, el fisioterapeuta respiratorio es el profesional sanitario que podría proporcionar, tras la evaluación médica por parte del especialista concreto, un entrenamiento terapéutico adaptado, y podría dar unas pautas para aumentar y mejorar la actividad física de los pacientes con EPOC. Existe un estudio llevado a cabo por la Universidad Internacional de Cataluña de 2010 con fisioterapeutas de Atención Primaria que ha conseguido esto en pacientes con EPOC moderada”.

En cuanto al asma, de todos es sabido que, actualmente, el tratamiento principal se vehicula a través de la vía farmacológica. A pesar de ello, existen varias revisiones sistemáticas que recomiendan añadir ejercicios respiratorios que puedan mejorar la calidad de vida y reducir los síntomas de la enfermedad. Son guías clínicas como la GINA[5].

Existen diferentes ejercicios de fisioterapia respiratoria que pueden recomendarse a los asmáticos y que buscan como objetivo primario la reeducación de la respiración para mejorar la percepción y el control de la hiperventilación, la hiperinsuflación y la sensación de disnea que acompañan especialmente a las exacerbaciones del asma; de forma secundaria, pueden reducir el uso de los músculos accesorios. Ahora bien, estas técnicas, como es obvio, deben aprenderse y practicarse en fase estable[6]. Además de estos ejercicios, en ocasiones los pacientes con asma cursan con hipersecreción bronquial, lo que puede incluso favorecer la aparición de atelectasias. En esas situaciones, el fisioterapeuta respiratorio puede intervenir para mejorar la eliminación de las mismas, teniendo muy en cuenta las peculiaridades del paciente asmático, especialmente cuando agudiza.

Por último, el asma se incluye entre las patologías crónicas que pueden beneficiarse de programas de rehabilitación pulmonar. Aquellos asmáticos que reducen su actividad física, y por tanto su capacidad, por miedo a que el esfuerzo desencadene o empeore sus síntomas, pueden ser incluidos en este tipo de programas, de nuevo con las precauciones que imponen las peculiaridades y diferencias del asma con respecto a otras enfermedades[7].

Existe una larga lista de afecciones crónicas o situaciones agudas donde la FR puede ser muy eficaz y útil. Además de las mencionadas anteriormente -EPOC y asma-, se pueden incluir la fibrosis quística, las personas con bronquiectasias y las enfermedades neuromusculares o de la pared torácica que afectan a la función pulmonar, todo ello en pacientes de cualquier edad. “Cada vez más patologías se suman a la lista, de tal forma que el fisioterapeuta respiratorio también participa en el tratamiento de enfermedades como la Fibrosis Pulmonar Idiopática o la Hipertensión Pulmonar Primaria, para mejorar en la medida de lo posible la calidad de vida de estos pacientes. Y sin olvidar situaciones agudas como la presencia de atelectasias, disfunción diafragmática del paciente de UCI, los pacientes con derrame pleural para-neumónico, y pacientes que van a requerir algún tipo de cirugía torácica, cardíaca o abdominal importante para prevenir complicaciones, o tratarlas cuando se presenten… En resumen, existen numerosas situaciones, crónicas y agudas, donde la FR puede ser requerida”, detalla.

La FR y las UCIs
Los sujetos ingresados en unidades de cuidados intensivos son susceptibles de complicaciones pulmonares por múltiples causas (enfermedad de base, inmovilización, riesgo de infección, etc.). La principal intervención para prevenirlas y tratarlas es la fisioterapia respiratoria[8]. “Más que la fisioterapia respiratoria como tratamiento en la UCI, creo que es mucho más acertado utilizar la expresión fisioterapeuta respiratorio en la UCI. Es cierto que determinadas técnicas de fisioterapia respiratoria encaminadas a favorecer la eliminación de secreciones tienen mucho sentido en estos pacientes; de hecho, una menor presencia y retención de secreciones bronquiales supone un menor riesgo de desarrollo de complicaciones pulmonares como las atelectasias, o una menor pérdida de la ventilación alveolar en determinadas zonas”, sostiene el especialista.

“Pero el planteamiento y el abordaje que este profesional realiza en la UCI es mucho más global: no incluye y trata ‘solo al pulmón’, sino que valora y trata al paciente desde una perspectiva más general, teniendo en cuenta por ejemplo el estado de la musculatura respiratoria, responsable en muchos casos de la dificultad para la retirada de la ventilación mecánica", indica Ríos Cortés.

La debilidad de la musculatura respiratoria, que puede asociarse a la del resto de la musculatura en estos pacientes (son individuos sometidos a ventilación mecánica y tratamientos con efectos secundarios sobre los músculos), es probablemente una de las grandes preocupaciones y ocupaciones para el fisioterapeuta respiratorio. “Contamos con técnicas que favorecen la recuperación de la fuerza y la resistencia de esta musculatura, sin la cual, aunque no haya presencia de secreciones bronquiales, no puede conseguirse la mejora del paciente”, señala.

El fisioterapeuta en la UCI comparte objetivos terapéuticos y preventivos con el resto de profesionales, como por ejemplo en la prevención de escaras o la aparición de trombos. La movilización precoz de estos pacientes es tan importante como el hecho de procurarles técnicas de fisioterapia respiratoria. Por tanto, la valoración de los enfermos es tan constante y global como el tratamiento de fisioterapia. Cabe destacar que el fisioterapeuta se debe integrar, de una manera especialmente estrecha, en el equipo de profesionales de la UCI. En este sentido, la Guía de Estándares de la UCI en España determina que debe haber una dotación o disponibilidad de fisioterapia de 30 minutos diarios por cada paciente ingresado en estas unidades.

Mayor conocimiento de las posibilidades terapéuticas
“De una manera global, los programas de rehabilitación respiratoria se están ampliando -una vez demostrada su conveniencia y escasos efectos negativos- a patologías anteriormente impensables, como por ejemplo la Hipertensión Arterial Pulmonar (primaria) o la Fibrosis Pulmonar Idiopática”, reitera Ríos Cortés. El fisioterapeuta, como parte integrante de estas iniciativas, participa en la programación, control y ejecución de aquella parte del plan de la que es responsable.

“A la vez que los tratamientos farmacológicos o la ventilación mecánica no invasiva están consiguiendo mejorar la esperanza de vida en patologías anteriormente intratables, el espectro de enfermedades o situaciones clínicas donde el fisioterapeuta respiratorio es interpelado aumentan: se me ocurre pensar, por ejemplo, en los síndromes hipotónicos inespecíficos en los niños, la ELA, la mayoría de las enfermedades neuromusculares… o patologías donde la musculatura respiratoria puede verse afectada de forma secundaria, como en la obesidad severa o incluso el ictus. Incluso empezamos a tener evidencia de que ciertos ejercicios, realizados correctamente y con constancia, son beneficiosos para un subgrupo concreto de pacientes con SAHOS”, especifica.

No sólo se abre el abanico de enfermedades, sino que a las ‘grandes’ y típicas afecciones subsidiarias de tratamiento de fisioterapia respiratoria, como las bronquiectasias o la fibrosis quística, se le suma un mayor conocimiento de las posibilidades terapéuticas, con un énfasis cada vez mayor en el rol de ejercicio físico terapéutico o en el reentrenamiento al esfuerzo. “Pero no sólo los hallazgos científicos están ampliando la lista de patologías… desde mi punto de vista, es el mayor conocimiento de las posibilidades que la fisioterapia respiratoria tiene a la hora de contribuir a la mejora de los pacientes lo que explica la mayor demanda y la ampliación de ésta a cada vez más enfermedades. La interacción entre los distintos profesionales con los fisioterapeutas expertos en la materia contribuye sin duda a ese aumento”, explica el miembro de SEPAR.

Mejoras en los dispositivos de tos asistida mecánica
Con respecto a aquellos nuevos conocimientos o avances que se hayan producido o estén a punto de conocerse en forma de nuevas técnicas o nuevos procedimientos -o incluso nuevos aparatos o dispositivos- englobados dentro de la fisioterapia respiratoria, Ríos Cortés destaca los siguientes:

• De un lado, "determinados dispositivos muy utilizados en fisioterapia respiratoria deben y van a ir mejorando sus prestaciones. Pienso por ejemplo en los dispositivos de tos asistida mecánica, que deben aportar al profesional mejores formas para su programación. Se oyen ‘rumores’ de que pronto tendremos mejoras en este sentido. Otro avance vendrá de la posibilidad de contar con distintas técnicas, especialmente las que llamamos instrumentales, en un mismo dispositivo o aparato".

• Podría haber otros avances en el campo de la adherencia a los tratamientos y seguimiento de la misma. “Un gran reto en muchas patologías crónicas es que los pacientes se adhieran a las terapias, y lo hagan de forma continuada y correcta. Poder monitorizar esta adherencia puede permitirnos detectar problemas incipientes, o situaciones en las que un refuerzo educativo o incluso conductual sean necesarios”, indica.

• “Pero, desde mi punto de vista -concluye el fisioterapeuta respiratorio-, la posibilidad de adaptar mejor las técnicas y comprobar que estas son eficaces forman un conjunto de avances que se están trabajando y que llegarán de la mano de nuevos instrumentos, empleados en muchos casos por otros profesionales con otra perspectiva. Pienso por ejemplo en nuevos dispositivos de medición de la función pulmonar, la ecografía, la tomografía por impedancia eléctrica, el índice de aclaramiento pulmonar, la auscultación pulmonar electrónica… quién sabe si, incluso las bandas que los neumólogos emplean hoy en día para valorar los esfuerzos en el diagnóstico del SAHOS o al adaptar una ventilación mecánica no invasiva crónica, no las utilizaremos los fisioterapeutas con otro enfoque…”

Referencias
1. Güell Rousa, MR, Díez Betoret JL, Sanchis Aldás J. Rehabilitación respiratoria y fisioterapia respiratoria. Un buen momento para su impulso. Archivos de Bronconeumología. Vol. 44. Núm. 1. Páginas 35-40 (Enero 2008). DOI: 10.1157/13114663. https://www.archbronconeumol.org/es-rehabilitacion-respiratoria-fisioterapia-respiratoria-un-articulo-S030028960870382X
2. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.
3. Spruit MA et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15;188(8):e13-64).
4. Torres A. ¿Para qué se utiliza la fisioterapia respiratoria? Rehabilitación y Quiromasaje. Deusto Salud. 2015.  Difusión online:  https://www.deustosalud.com/blog/rehabilitacion/para-que-se-utiliza-fisioterapia-respiratoria
5. Reddel HK et al. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control. Eur Respir J. 2015;46:622–39).
6. Vilaró J, Gimeno-Santos E. Rev Asma. 2016;1(2):41-45).
7. Spruit MA et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15;188(8):e13-64).
8. Goñi-Viguria R, Yoldi-Arzoz E, Casajús-Sola L, et al. Fisioterapia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos: Revisión bibliográfica. Enfermería Intensiva. Vol. 29. Núm. 4. Páginas 168-181. (2018). DOI: 10.1016/j.enfi.2018.03.003. Difusión online:  https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-avance-resumen-fisioterapia-respiratoria-unidad-cuidados-intensivos-S1130239918300580