Redacción Farmacosalud.com

El Ministerio de Sanidad español ha dado luz verde a la financiación de Evrysdi^® (risdiplam) como tratamiento para la Atrofia Muscular Espinal (AME), una patología en la que existe una deficiencia de la proteína de la motoneurona SMN. Se trata de la primera y única terapia de administración oral con efecto sistémico, es decir, con un mecanismo de acción que funciona a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) y de todo el organismo, dirigido a los pacientes a partir de los 2 meses de edad con AME tipo 1,2 y 3 o que tienen entre 1 y 4 copias del gen SMN2, informa la compañía Roche. “Este es un tratamiento de por vida, esto hay que dejarlo claro… tus motoneuronas las tienes desde que naces hasta que mueres, y esas motoneuronas hay que cuidarlas toda la vida”, afirma el Dr. Andrés Nascimento, neuropediatra y coordinador de la Unidad de Patología Neuromuscular del Servicio de Neurología del Hospital Sant Joan de Déu Barcelona (Esplugas de Llobregat, en Barcelona).

Risdiplam, además, es la única terapia oral para la AME que ha sido estudiada en ensayos clínicos en pacientes con AME tipo 1, 2 y 3, en un amplio rango de edades, concretamente de 0 a 60 años, y en una gran variedad de personas, que van desde los sujetos presintomáticos hasta aquellos con una gran progresión de la enfermedad. Asimismo, este medicamento ha demostrado su eficacia en bebés, niños y adultos, con más de 7.000 enfermos tratados en todo el mundo.

AME, la principal causa genética de mortalidad infantil
La Atrofia Muscular Espinal es una afección neuromuscular grave y progresiva que puede ser mortal. De hecho, es la principal causa genética de mortalidad infantil. La AME, que provoca la pérdida progresiva de la fuerza muscular y por ello tiene un impacto sobre funciones básicas como son las actos de hablar, respirar, caminar o tragar, es padecida en España por entre 800 y 1.000 personas. Está causada por una mutación en el gen de la neurona motora de supervivencia 1 (SMN1) que resulta en una deficiencia de la proteína SMN. La proteína SMN se encuentra en todo el organismo y es esencial para la función de los nervios que controlan los músculos y el movimiento.

La AME afecta aproximadamente a 1 de cada 10.000 bebés e impacta a distintos niveles en el físico del paciente, lo que provoca una gran dependencia del mismo hacia su entorno, puesto que la patología acarrea importantes limitaciones -tal y como se ha apuntado anteriormente- en funcionalidades tan básicas como la de caminar, comer o respirar de manera autónoma.

Evrysdi (risdiplam) es un modificador del empalme de la motoneurona de supervivencia 2 (SMN2) diseñado para tratar la AME causada por mutaciones en el cromosoma 5q que conducen a la deficiencia de la proteína de la motoneurona de supervivencia (SMN). Evrysdi se administra diariamente en casa en forma líquida por vía oral o por sonda de alimentación. Este fármaco está diseñado para aumentar y mantener la producción de la proteína SMN en el SNC y en los tejidos periféricos.

Así pues, risdiplam es el primer tratamiento oral cuyo mecanismo de acción tiene un efecto tanto a nivel del Sistema Nervioso Central como de todo el organismo, condición que convierte a este medicamento en una opción para pacientes de todas las edades, a partir de los dos meses, y una alternativa para aquellos que no son candidatos a la terapia génica o a la administración intratecal.

FIREFISH y SUNFISH
La financiación del nuevo fármaco está avalada por los datos de dos ensayos clínicos, diseñados para representar a un amplio espectro de personas que viven con AME: el estudio FIREFISH, en bebés sintomáticos menores de 2 años con AME tipo 1, y el estudio SUNFISH en niños y adultos sintomáticos de 2 a 25 años con AME tipo 2 y 3, siendo este último el primer y único ensayo controlado con placebo que incluye a adultos con AME de tipo 2 y 3. Los resultados de ambas investigaciones muestran beneficios en pacientes muy jóvenes en términos de su desarrollo motor y supervivencia a los 12 meses, en comparación con los datos sobre el curso natural de la afección en estos pacientes. En el estudio SUNFISH han participado cuatro hospitales españoles: Sant Joan de Déu y Vall d’Hebron de Barcelona, el Virgen del Rocío de Sevilla y La Paz de Madrid.

“Estamos ante una enfermedad neurodegenerativa, y como tal, la tendencia es a su progresión. Por lo tanto, cualquier tratamiento modificador que estabilice la situación del paciente, ya es un hito”, recuerda la Dra. Mónica Povedano, jefa de la Unidad Funcional de Enfermedad de Motoneurona del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de Bellvitge (l’Hospitalet de Llobregat, en Barcelona). Con todo, la facultativa reivindica la importancia de manejar expectativas realistas con los afectados por la AME y sus familias. Por ejemplo, una vez instaurado el tratamiento, y según sea el caso, se trataría de decir al paciente “‘no espero que usted se vuelva a levantar del suelo, lo único que espero es que mantenga la deambulación; lo único que espero es que mantenga esa cabeza erguida, que se fatigue menos; no espero que una motoneurona que ha desaparecido vuelva a aparecer’”, dado que, por ahora, esa hipotética reaparición motoneuronal es algo “imposible” de ver en el ámbito de la AME, asegura.

Tal y como señala la Dra. Beatriz Pérez Sanz, directora médico de Roche Farma España, “esta terapia ayuda a los pacientes a vivir con una mayor sensación de normalidad, gracias a su administración en casa. Estamos muy satisfechos de haber logrado, gracias a nuestro esfuerzo en investigación y a nuestra estrecha colaboración con la comunidad de AME, un gran paso en el abordaje de esta enfermedad rara”. Por su parte, Povedano destaca que “la administración oral va a permitir una mayor accesibilidad al tratamiento en pacientes adultos, ya que muchos de ellos padecen escoliosis y espaldas complejas que no les permiten recibir un tratamiento intratecal. Esta vía de administración (oral), además, ha demostrado un efecto sistémico, más allá del sistema nervioso, con una eficacia en la esfera bulbar, implicada en deglución y comunicación, y mejora de la fatiga, por lo que su disponibilidad en cartera de farmacia amplía las posibilidades terapéuticas y permite un mejor abordaje en el paciente adulto”.

“Es importante saber que hasta hace pocos años no teníamos tratamientos, y que, actualmente, contamos con tres opciones que, aunque representan un cambio espectacular en la evolución de esta enfermedad, no la resuelven por completo. Disponer ahora de una opción oral, en forma de jarabe, ofrece eficacia y seguridad a través de una vía de administración muy sencilla, a diferencia de los otros tratamientos con una administración más compleja. Para los pacientes pediátricos y sus familiares es algo muy positivo y una puerta más que se abre en el largo camino que supone la AME”, comenta Nascimento.

El empuje de las asociaciones de pacientes, clave para la disponibilidad de la nueva terapia en España
Las asociaciones de pacientes han tenido un papel clave en el proceso que ha permitido conseguir la disponibilidad de risdiplam en territorio español. En este sentido, la directora de la Fundación Atrofia Muscular Espinal (FundAME), María Dumont, remarca que “el acceso a una alternativa terapéutica supone un gran impacto sobre la calidad de vida presente y futura de las personas afectadas por AME, tanto para pacientes pediátricos como adultos, quienes tienen el objetivo de lograr detener la neurodegeneración. Por todo ello, celebramos la resolución finalmente adoptada y estamos expectantes porque el acceso a la misma se haga realidad para todos y cada uno de los pacientes que la precisan con urgencia.”

Según Federico Plaza, director Corporate Affairs de Roche Farma España, “desde su aprobación en Europa, en marzo de 2021, hemos ido superando diversas barreras y dando respuesta a todas las inquietudes planteadas por las autoridades sanitarias en relación con la evidencia y financiación de esta terapia. Finalmente, gracias a la perseverancia y empeño que hemos tenido tanto desde Roche como desde la comunidad AME, representada por los clínicos y los pacientes, hemos conseguido que Evrysdi esté disponible para el tratamiento de los pacientes con AME”.

La adaptación de los protocolos fármaco-clínicos, un reto
En relación con el impacto de la enfermedad en las personas adultas, la Dra. Povedano apunta que “los adultos suelen estar perdidos en el sistema, ya que durante muchísimo tiempo han sido pacientes no tributarios de ningún tratamiento", y, si bien "han seguido controles en servicios de Rehabilitación o de Atención Primaria, no siguen ningún control desde el punto de vista neurológico”. Asimismo, la experta explica que la atención de la AME “varía mucho entre comunidades autónomas y entre centros. Lo ideal es que el abordaje se realice en unidades de referencia focalizadas en enfermedades motoneuronales, con una atención multidisciplinar y por diferentes especialistas, entre los que están neurólogos, neumólogos, nutricionistas, rehabilitadores, fisioterapeutas, psicólogos o trabajadores sociales”.

Con respecto al abordaje de la AME en la población pediátrica, el Dr. Nascimento también insiste en la necesidad de que el enfoque sea multidisciplinar: “los especialistas deben estar coordinados por el neuropediatra, que es, principalmente, el que realiza el diagnóstico y hace el seguimiento del paciente. El tratamiento estará condicionado por el tipo de AME y el nivel funcional que tenga el afectado, ya que no todos presentan las mismas necesidades y se debe adaptar e individualizar la atención. El abordaje del paciente con AME tipo 1 tiene que ser muy proactivo, muy precoz y mucho más intenso desde los primeros días del diagnóstico. A medida que nos vamos al espectro menos grave de la enfermedad, como el tipo 2 o 3, donde los pacientes tienen un ritmo de progresión más lento, adaptamos esa atención multidisciplinar a cada una de las características del paciente”.

“Uno de los principales retos que tenemos está en adaptar los protocolos fármaco-clínicos para que sean diseñados en base a la experiencia clínica, dirigidos a frenar la evolución de la enfermedad y, por ello, es importante que estos protocolos establezcan una pauta de inicio que sea homogénea y ágil. Aunque existen más retos, de manera resumida serían el cribado neonatal, la detección precoz, la actualización de protocolos que incluyan la posibilidad de hacer el cambio entre tratamientos y la estabilización del paciente como criterio de continuidad del tratamiento”, sostiene Nascimento.

Para Povedano, “el primer reto es encontrar a los pacientes, es decir, a aquellos que ya están afectados porque empezaron con esta enfermedad en su infancia y han ido evolucionando hasta la edad adulta. Otro sería diagnosticar a aquellos que tienen formas de AME con un mayor número de copias de SNM2 y que implican una menor agresividad de la enfermedad, puesto que pueden ser casos con mínimas debilidades a los que en ocasiones se les atribuye un origen traumatológico o reumatológico y que, en realidad, responden a una enfermedad neurodegenerativa, por lo que el reto es localizar a los pacientes que ya habían sido diagnosticados y que, de algún modo, están perdidos”.

“Los pacientes adultos necesitan un abordaje sintomático en unidades multidisciplinares, algo que les ayudará a tener una mayor calidad de vida, con un impacto positivo en lo que es la evolución de su enfermedad", señala Povedano, quien además pide facilitarles el "acceso a los nuevos tratamientos”. Nascimento, por su parte, indica que “la necesidad más importante en los más pequeños es el diagnóstico precoz, ya que cuanto antes se detecte (la AME), antes se inicia el tratamiento. Para ello es clave establecer a nivel nacional los programas de cribado neonatal, además de acortar el tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento”.