• La incorporación de herramientas para el análisis morfofuncional de pacientes desnutridos con patologías agudas o crónicas sirve de factor pronóstico de mortalidad y complicaciones

• Los pacientes hospitalizados con COVID-19 sufren una gran pérdida de masa corporal que se debería tener en cuenta al valorar el pronóstico de la enfermedad

• Se estima que entre el 20-30% de los pacientes hospitalizados presentan desnutrición relacionada con la enfermedad al ingreso. Sin embargo, sigue siendo un aspecto infravalorado a pesar de que afecta al pronóstico de las otras enfermedades que padece el paciente

Redacción Farmacosalud.com

Es necesario un nuevo enfoque en la nutrición clínica que estudie los cambios morfofuncionales en pacientes con desnutrición relacionada con la enfermedad. Para ello, se deben aplicar determinadas técnicas en la práctica clínica que ayuden a detectar a los pacientes que requieren una terapia médica nutricional y, de esta forma, reducir tanto la mortalidad como las complicaciones, según afirmaron especialistas en nutrición clínica durante el simposio “Posicionamiento sobre la función y composición corporal: Nuevo enfoque de la nutrición clínica. Cómo aplicarlo en la práctica y no morir en el intento”.

Según se recoge en este posicionamiento, cuyas guías maestras se dieron a conocer durante la celebración virtual del XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE), “el diagnóstico morfofuncional permite realizar un diagnóstico más preciso sobre la desnutrición relacionada con la enfermedad”. La evaluación de la literatura científica de este proyecto se realizó utilizando el abordaje GRADE, un marco metodológico sistemático, explícito y transparente para la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones.

“Este nuevo enfoque -explicó el Dr. Diego Bellido, del Complejo Hospitalario de Ferrol en A Coruña- supone la sustitución de los parámetros clásicos aplicados hasta ahora en nutrición clínica mediante una nueva metodología basada en la evidencia que incorpore herramientas para la valoración morfofuncional. Los resultados mediante estas herramientas pueden servir de predictores de mortalidad y complicaciones de los pacientes desnutridos con patologías agudas o crónicas, y van a servir de base para la labor de muchísimos expertos en nutrición clínica con el objetivo de mejorar la calidad asistencial de los pacientes”.

Para la elaboración de este posicionamiento se creó un grupo de trabajo coordinado por el propio Dr. Bellido, junto al Dr. García Almeida, del Hospital Clínico Virgen de la Victoria y Hospital Quironsalud de Málaga, y Cristina García, del Departamento Médico de Persan Farma, y en el que participaron expertos en Endocrinología y Nutrición de hospitales de toda España. La metodología fue coordinada por la Dra. María Ballesteros, del Complejo Asistencial Universitario de León, y por el Dr. Gabriel Olveira, del Hospital Regional Universitario de Málaga.

Prevalencia de la desnutrición y aplicación práctica
“Se estima que entre el 20-30% de los pacientes hospitalizados presentan desnutrición relacionada con la enfermedad al ingreso -alertó el Dr. García Almeida-. Sin embargo, sigue siendo un aspecto infravalorado a pesar de que afecta al pronóstico de las otras enfermedades que padece el paciente”. En el caso concreto de los pacientes hospitalizados con COVID-19, añadió el especialista, y en especial los pacientes ingresados en UCI, "sufren una gran pérdida de masa corporal, junto a una afectación muscular relevante, que se debería tener en cuenta al valorar el pronóstico de la enfermedad”.

Según el experto, “debido a la alta prevalencia de la denominada desnutrición oculta o invisible relacionada con las enfermedades, es muy importante aplicar en la práctica clínica las mejores herramientas de detección que nos permitan tomar medidas de actuación que mejoren la esperanza de vida del paciente”.

“Cuando se detecten estos problemas -destacó el Dr. García Almeida, especialista en Nutrición clínica-, se debe aplicar un tratamiento médico nutricional, que abarca tanto los suplementos proteicos como la nutrición específica suministrados por sonda o por vena, si no se pudieran alcanzar los objetivos nutricionales objetivo con la ingesta de comida natural. Además, la intervención sobre la salud del paciente se debe complementar con la recomendación de hacer ejercicio y la importancia del movimiento”. Para el Dr. García Almeida, “es fundamental que el paciente sea partícipe en su intervención nutricional.”

Técnicas de diagnóstico
La dinamometría de mano y el ángulo de fase son dos de las técnicas con mayor grado de validez como forma de medición de la desnutrición. “De hecho -aseguró el Dr. Gabriel Olveira, del Hospital Regional Universitario de Málaga-, la dinamometría de mano debería incorporarse a la valoración nutricional rutinaria de los pacientes con patologías agudas o crónicas porque predice adecuadamente el pronóstico”; entre esos pacientes se incluyen los que presentan COVID-19. Además, es un método sensible que puede ser realizado fácilmente, con un coste bajo y fácilmente estandarizable.

En cuanto al valor pronóstico del ángulo de fase medido por impedanciometría en la evolución de patologías médicas o quirúrgicas, la Dra. Virginia Bellido, del Hospital Universitario Cruces de Baracaldo (Vizcaya), declaró que, tras el análisis de numerosos estudios, puede utilizarse como predictor de mortalidad y de complicaciones en pacientes con malnutrición relacionada con la enfermedad.

En concreto, se incluyeron para el posicionamiento patologías médicas y quirúrgicas, entre las que prevalecían las enfermedades oncológicas, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca o EPOC, entre otras, y se evaluaron complicaciones como la estancia media hospitalaria de ingresos y/o complicaciones postoperatorias y la mortalidad a corto y a largo plazo.

Respecto a la antropometría, la Dra. Irene Bretón, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, comentó que “podemos recomendar la utilización de antropometría clásica, con medida de pliegues y circunferencias, como parte de la evaluación del estado nutricional. Gracias a la antropometría podemos predecir el pronóstico clínico en los pacientes hospitalizados o ambulatorios con desnutrición o con patologías que aumentan un riesgo de desnutrición relacionada con la enfermedad”.

En cuanto al valor pronóstico de las determinaciones analíticas, la Dra. Rosa Burgos, del Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus, afirmó que “la medición de albúmina preoperatoria debe utilizarse como predictor de complicaciones y de mortalidad en la evaluación preoperatoria de todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor. En pacientes con patología médica aguda y, en concreto, en los ancianos en la comunidad, la albúmina también nos va a predecir complicaciones y mortalidad”.

Valoración de la ingesta, técnicas de imagen y tests funcionales
El Dr. Juan José López, del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, expuso los resultados obtenidos en cuanto a utilización de distintas técnicas de valoración de la ingesta y valoración de malabsorción y maldigestión como marcadores pronósticos y su recomendación en la práctica clínica.

Según afirmó, la realización de herramientas estructuradas que incluyen métodos de valoración de la ingesta oral, especialmente el Mini Nutritional Assessment (MNA) y la Valoración Global Subjetiva (VGS), deben utilizarse en la valoración nutricional habitual en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición con un grado de recomendación fuerte.

Con respecto a las técnicas de imagen, la Dra. Pilar Matía, del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, abordó en qué medida la valoración de la composición corporal mediante tomografía axial computarizada (TAC) o ecografía muscular permite predecir el pronóstico clínico en pacientes con patología y riesgo de presentar desnutrición relacionada con la enfermedad.

“La ecografía muscular, aunque es una técnica emergente, se debería utilizar para predecir el pronóstico clínico cuando otras técnicas de valoración de composición corporal no son accesibles”, expuso la Dra. Matía.

El uso del TAC se recomienda como herramienta de valoración de la cantidad y calidad muscular para predecir pronóstico clínico cuando se realiza de forma rutinaria en las patologías habituales que la requieren, como es el caso de los pacientes oncológicos que son sometidos a estas pruebas.

El Dr. Alejandro Sanz, del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, presentó los resultados relativos al uso de tests funcionales y de calidad de vida. “Tras el análisis de los estudios, podemos afirmar que los tests funcionales son herramientas que deberían incorporarse a la valoración nutricional de forma rutinaria porque son predictores de mortalidad y complicaciones de los pacientes desnutridos con patologías agudas o crónicas”, declaró el Dr. Sanz. En el caso de los tests de calidad de vida, debido a que se incluyen en un número mucho menor de estudios, tan solo se sugiere que pueden incorporarse a la valoración nutricional como predictores de mortalidad y complicaciones de este tipo de pacientes.

Según resumió el Dr. García Almeida, “algunas de estas herramientas son bastante novedosas, aunque otras ya se vienen utilizando desde hace un tiempo, pero lo más importante es que era necesario una evaluación sistemática sobre su empleo como valor pronóstico. Ahora ya la tenemos, y podemos aseverar que estas herramientas se deben incluir en la práctica clínica”. Los resultados completos del estudio se presentarán con la publicación definitiva del posicionamiento en los próximos meses.