Redacción Farmacosalud.com

“A veces existe lo que se llama ‘penetrancia incompleta’: o sea, en las familias donde hay una ELA familiar, con una causa genética-monogenética hereditaria, existen individuos que siendo portadores de la mutación han sobrevivido más de 70-80 años sin desarrollar la enfermedad”, revela el doctor Jesús Esteban, coordinador del grupo de Estudio de Enfermedades Neuromusculares de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Para el neurólogo, “esos casos, además de excepcionales o raros, son muy interesantes” porque “nos darán pistas sobre qué medidas se pueden adoptar para tratar a los pacientes” de esclerosis lateral amiotrófica (ELA). El día 21 de junio es el Día Mundial de la ELA, una afección hoy en día incurable. Con todo, el doctor Esteban prefiere declararse “optimista” y señala que “probablemente en los próximos años o en el próximo año” puede haber algún fármaco “que altere el curso de la enfermedad de una manera un poquito más eficaz”. Según remarca Esteban, “en España hay unos 3.000-4.000 pacientes de ELA, a razón de 3 casos nuevos diagnosticados cada día. Es una enfermedad rara, pero no tan infrecuente como otras patologías. Por tanto, su impacto económico y social es muy importante porque afecta a una población relativamente alta y porque a menudo genera una dependencia muy importante en población que todavía está activa profesionalmente, en el sentido de que el pico de incidencia como enfermedad degenerativa es precoz en comparación con otras afecciones prevalentes como el Alzheimer o el Parkinson”.

-Los pacientes y asociaciones españolas sienten que nuestro país todavía no es sensible frente a la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Según los números que se manejan, el ‘cubo hELAdo’ ha dejado en España poco dinero. ¿Qué falta para que la gente tome más conciencia de la enfermedad?
Yo diría que la cultura española no tiene ese trasfondo de asociacionismo entre enfermos como a lo mejor tiene la cultura anglosajona. Pero desde luego yo creo que la campaña del ‘cubo hELAdo’ ha sido una campaña de sensibilización muy importante que ha llegado a prácticamente toda la población. En ese sentido, creo que ha sido casi un… digamos ejemplo extraordinario en España. A veces, en este país falta un poco de trasfondo cultural a la hora de participar en formas de voluntariado, en asociacionismo, pero son cosas que claramente están cambiando y mejorando.

-¿La ELA se sigue confundiendo con la esclerosis múltiple?
Hasta hace poco sí que era una confusión muy clara. Las esclerosis generalmente se confundían con esclerosis múltiple, o se confundían pensando que eran lo mismo. Gracias a esa campaña, en la consulta estamos viendo que cada vez se confunden menos. La gente cada vez es más consciente de que la ELA es una enfermedad diferente respecto a otras esclerosis como la esclerosis múltiple. En ese aspecto, lo que percibo en la consulta es que el público está más concienciado y sabe diferenciar mejor las cosas, si bien sigue habiendo todavía una cierta confusión.

-La vinculación de la esclerosis lateral amiotrófica con el científico Stephen Hawking es lo que quizás le ha dado mayor visibilidad. Sin embargo, ¿este caso no representa a la mayoría de enfermos de ELA, no?
Así es. La enfermedad de Stephen Hawking representa a parte de la ELA, que es una patología debilitante y que lleva a una paralización progresiva y completa. Las diferencias que presenta el científico con respecto al resto de pacientes es que en éstos, habitualmente y lamentablemente, los tiempos de evolución son más cortos. En el 80% de individuos que tienen ELA la enfermedad les supone una dependencia completa y la muerte en menos de 5 años. Ya sabemos desde hace mucho tiempo que hay un 20% que sobrevive más de 5 años y un 10% que lo hace más de 10 años. El rasgo atípico de Stephen Hawking es que tiene un inicio de la enfermedad relativamente precoz, juvenil, rasgo conocido pero no frecuente en esta enfermedad (el científico empezó a padecer ELA en la universidad), y luego la patología tiene un curso realmente lento y prolongado, que también es conocido pero no es lo frecuente.

-¿Qué es lo que se conoce realmente de la esclerosis lateral amiotrófica y qué tratamiento pueden ofrecer los neurólogos en estos momentos?
De la ELA, como en muchas otras enfermedades, cada vez se conoce mucho más. Lo primero que podemos decir de la ELA es que no es una enfermedad única, sino que probablemente hay distintos factores que llevan a la muerte de este grupo de neuronas y causan la enfermedad. Algunos factores los conocemos bien, ya que hay un 5-10% de casos de ELA que son hereditarios y conocemos en muchos de esos casos qué genes son los responsables de esta enfermedad. Gracias a las técnicas genéticas, que han avanzado mucho, en los últimos años se han descrito las decenas de genes que son responsables de la ELA. De todos ellos, 4 son los más relevantes. Eso nos ha permitido saber la causa de la ELA no solamente en esos casos concretos, sino que también nos ha permitido conocer muchos mecanismos que están detrás del por qué de la muerte neuronal. En los cuadros familiares de ELA el defecto genético se lleva de nacimiento pero no aparece hasta que han pasado muchos años, hasta los 40-50 años, es decir, que de alguna manera el cuerpo ha sabido compensar el defecto durante muchos años y, de repente, entra en un declive que ya no puede compensar. Se conocen otros factores genéticos de predisposición, o sea, son factores que no causan la ELA pero sí que predisponen a desarrollarla. En cuanto a factores externos o extrínsecos, se conocen pocos factores que contribuyan de una manera importante a la aparición de la enfermedad. Pero también se están intentando describir para intentar poner remedio a la dolencia.

Todo esto ha llevado a un conocimiento muy importante de la enfermedad e incluso a tener modelos animales que la reproducen… pero es verdad que todo ello no se ha traducido todavía en un tratamiento curativo. La ELA sigue siendo hoy en día una enfermedad incurable, con una progresión ineludible que lleva a la muerte en determinados tiempos. Hay un fármaco que sí que ha contribuido a producir un retraso en el curso de la enfermedad con una mejoría de la supervivencia, como se ha demostrado en varios estudios de fase III*; también hay varios estudios que muestran que el manejo de los pacientes en unidades multidisciplinares que tengan un buen conocimiento de la enfermedad repercute en una mejoría de la supervivencia y por supuesto en la calidad de vida. Pero es verdad que aún nos falta dar el salto que nos permita encontrar algún tipo de tratamiento que tenga una eficacia más importante, tanto a la hora de retrasar la enfermedad como de disminuir la progresión o incluso curarla. Hay múltiples drogas y técnicas que se están probando, con datos preliminares que hacen pensar que probablemente algunas de esas técnicas llegarán a demostrar en algún momento que son eficaces. Hay varios productos que se están probando en fase II i fase III -no comercializados- que inciden en el manejo de las proteínas, en los factores tróficos… no sólo hay uno, hay varios, y muchos de ellos se designan con números. Es verdad que todos los años se terminan ensayos en fase III… lamentablemente, los últimos no han mostrado cambios, o sea, que los fármacos nuevos en estudio no aportan nada a lo que ya aporta Rilutek (riluzol)**; no suma más… no quiere decir que no sean eficaces, sino que no añaden nada más. Los fármacos que se están probando son cada vez más específicos, mejor dirigidos. Soy optimista: probablemente en los próximos años o en el próximo año podamos tener alguno que altere el curso de la enfermedad de una manera un poquito más eficaz.

-Usted nos ha comentado que algunos casos de ELA son hereditarios. Aparte de sufrir por el enfermo, nos imaginamos la preocupación de los familiares por si a ellos también les puede tocar…
El factor que nos permite saber que una ELA es hereditaria es que encontramos más casos de la patología en la familia. En la mayor parte de esos casos, el patrón de herencia es autosómica dominante, aunque hay otros patrones de herencia recesivos o ligados al cromosoma X dominante. El 90-95% de la ELA no es hereditaria. En muchos de esos casos existe un complejo factor de predisposición genética o multigenética, sin herencia de padres a hijos… es como si barajásemos las cartas, las pasásemos a los hijos, las cartas se colocasen de manera diferente y ya no se tuviera la misma predisposición y la enfermedad ya no fuese hereditaria, aunque probablemente permanezcan factores genéticos...

Y dentro de la variante hereditaria, a veces existe lo que se llama ‘penetrancia incompleta’: o sea, en las familias donde hay una ELA familiar, con una causa genética-monogenética hereditaria, existen individuos que siendo portadores de la mutación han sobrevivido más de 70-80 años sin desarrollar la enfermedad. Ha habido otros factores que han contribuido a limitar esa expresión, lo que se llama ‘baja penetrancia’ o ‘penetrancia limitada’. Esos casos, además de excepcionales o raros, son muy interesantes porque nos permiten explorar cómo han logrado bloquear esos efectos. También nos darán pistas sobre qué medidas se pueden adoptar para tratar a los pacientes. Además, la expresión es variable. Es decir, con la misma mutación, hay personas que pueden tener una expresión tan variable como el hecho de que una persona se exprese con una ELA y otra tenga una demencia leve o una demencia frontal, y otras ambas cosas. ¿Por qué hay esa variabilidad tan importante en la expresión? Pues eso se está estudiando mucho porque, de alguna manera, nos va ayudar a saber más cosas sobre la enfermedad.

-Quizás en esos individuos portadores del gen que no desarrollan la ELA esté la clave de una posible curación…
Exactamente. No soy un experto en Sida, pero creo recordar que una parte de los individuos que estaban expuestos a esta enfermedad nunca la desarrollaban. O nunca se contagiaban del virus, a pesar de estar expuestos a él… y eso era porque tenían un defecto genético en un receptor. A veces esos individuos muy excepcionales nos dan mucha información sobre qué factores pueden intervenir en la enfermedad. Todos los individuos nos informan sobre la enfermedad, y cuanta más información tengamos, más posibilidades tendremos de intervenir en la evolución de la patología.

-¿Podemos dar alguna esperanza a los enfermos y a los familiares?
Hay mucha participación y colaboración por parte de las asociaciones y de los pacientes potenciando los ensayos clínicos y favoreciendo que aparezcan. Los individuos afectos participan en los ensayos y eso a los investigadores nos permite poder avanzar en el conocimiento y tener respuestas sobre si una medida es eficaz o no. Hay muchos estudios en marcha.

-¿Existe un registro en España de cuántos pacientes están afectados de ELA?
Existen varios; los hay en comunidades autónomas como Madrid y Catalunya. Y existe un registro promocionado por estructuras colaborativas de investigación. No es un registro exhaustivo porque hay pacientes que no llegan a las unidades a veces por cuestiones de lejanía física. Según las estimaciones existentes, en España hay unos 3.000-4.000 pacientes de ELA, a razón de 3 casos nuevos diagnosticados cada día. Es una enfermedad rara, pero no tan infrecuente como otras patologías. Por tanto, su impacto económico y social es muy importante porque afecta a una población relativamente alta y porque a menudo genera una dependencia muy importante en población que todavía está activa profesionalmente, en el sentido de que el pico de incidencia como enfermedad degenerativa es precoz en comparación con otras afecciones prevalentes como el Alzheimer o el Parkinson.

-¿Existen en España servicios suficientemente preparados para tratar esta enfermedad tan grave?
En España a veces tenemos un problema de tipo geográfico: es un país grande y por tanto hay zonas que están menos abastecidas. Pero sí que disponemos de varios centros con unidades multidisciplinares muy activas, no solamente en el apartado de tratamiento y manejo, sino también en el apartado de la investigación. Los hay en Valencia, Barcelona, Madrid, País Vasco, Galicia, Andalucía… Sí que hay una actividad importante en este sentido.

* Estudio o ensayo clínico en fase III: fase de pruebas de un medicamento en que se trata a una cifra elevada de pacientes para verificar la eficacia del fármaco e identificar toxicidades previamente no detectadas.
** Rilutek (riluzol): fármaco actualmente indicado para la ELA