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Autor: Profesor Jesús Millán Núñez-Cortés
En el control de las dislipemias como factor de riesgo vascular, es bien conocido que a pesar del tratamiento con estatinas (incluso a dosis altas), persiste un inaceptable riesgo residual y, en una parte considerable, es de origen lipídico y radica en una dislipemia no-LDL dependiente. El paradigma de esta situación es la Dislipemia Aterogénica, caracterizada por hipertrigliceridemia, HDL bajo, un fenotipo de partículas de LDL pequeñas y densas, con niveles de LDL normales o solo moderadamente elevados. Una entidad muy prevalente por cuanto se encuentra especialmente asociada a la pandemia de diabetes, síndrome metabólico y obesidad, que conduce a un elevado riesgo cardiovascular de origen metabólico.
En el Congreso de SEMERGEN se ha presentado la Guía para el Manejo de la Dislipemia Aterogénica, elaborada por las Sociedades Científicas de Atención Primaria (SEMERGEN, semFYC, SEMG) y de Arteriosclerosis (SEA) y que ofrece una cumplida respuesta al problema del diagnóstico y tratamiento de esta situación.
Congreso SEMERGEN 2014
Un problema diagnóstico de fácil solución
La identificación de una Dislipemia Aterogénica no requiere exploraciones especiales. Únicamente la realización de un perfil lipídico completo puede permitir identificar la hipertrigliceridemia (normal/alto a partir de 150 mg/dl y alto a partir de 200 mg/d) y/o el HDL bajo (inferior a 40 mg/dl) característicos de esta situación. No obstante, la cuantificación de apoB puede complementar el diagnóstico, debido a que las lipoproteínas remanentes y ricas en triglicéridos también contienen dicha apoproteina (característica de las lipoproteínas aterogénicas); así como la cuantificación de apoAI (característica de las lipoproteínas antiaterogénicas HDL).
El empleo de índices aterogénicos es una forma sencilla de aproximación diagnóstica y de monitorización de objetivos terapéuticos. El más sencillo y ampliamente empleado es el colesterol-no-HDL (total menos HDL), cifrado normalmente en 30 mg/dl adicionales a LDL. Otros posibles índices aterogénicos con utilidad diagnóstica son: colesterol total (CT)/cHDL, cLDL/cHDL, y c-no-HDL/cHDL. El cociente triglicéridos/cHDL superior a 2 puede ser un indicador de un mayor número de partículas LDL pequeñas y densas.
Un abordaje terapéutico combinado
La Dislipemia Aterogénica representa un factor determinante del riesgo vascular residual de origen lipídico y –como tal- requiere ser tratado aún en pacientes que necesitan estatinas o tengan un cLDL controlado. En consecuencia, sobre todo en los pacientes de alto riesgo que mantienen un tratamiento hipocolesterolemiante previo, se debe instaurar un tratamiento combinado la mayoría de las veces.
No obstante, el primer paso desde el punto de vista terapéutico siempre es instaurar, o intensificar en su caso, las medidas relacionadas con el estilo de vida: mantenimiento de una dieta adecuada y un programa de ejercicio físico regular. Sin embargo, lo habitual es que estas medidas no sean suficientes por lo que, sin menoscabo de las mismas, se deberá iniciar tratamiento farmacológico.
Fibratos y dislipemia aterogénica
Desde el punto de vista farmacológico, los fibratos son el tratamiento usualmente disponible para reducir el riesgo vascular asociado a la dislipemia aterogénica, debido a que las estatinas, aunque reducen significativamente el riesgo LDL dependiente, no evitan el riesgo dependiente de la hipertrigliceridemia o del HDL bajo, que sí resulta modificado por los fibratos (con significativos descensos de triglicéridos hasta del 45 %, e incrementos de HDL de hasta 15 %). De esta forma, es fácil comprobar en distintos metaanálisis cómo los fibratos reducen el riesgo cardiovascular y los accidentes y muertes de origen coronario en los pacientes con Dislipemia Aterogénica (aproximadamente en un 30 % de los individuos portadores de esta anomalía lipídica). Otro posible fármaco sería la niacina, pero su ausencia en nuestro medio es determinante. Por otra parte, los ácidos grasos omega-3 no tienen efecto sobre las concentraciones de HDL. El papel de otros fármacos: agonistas duales de los receptores PPARs, inhibidores de la proteína PCSK9, inhibidores de la CETP, u otros, está por demostrar en el futuro.
La combinación de un fibrato con una estatina requiere considerar los posibles efectos adversos de la asociación. En tal sentido, la combinación con gemfibrocilo se debe evitar por sus efectos secundarios sobre hígado y músculo.
Fibrato de elección
El fibrato de elección es el fenofibrato que, en grandes estudios de intervención en miles de pacientes, se ha demostrado seguro cuando se asocia a distintas estatinas, debido a que se catabolizan por rutas metabólicas distintas. En cuanto a la elección de la estatina, que deberá estar condicionada por la potencia hipocolesterolemiante requerida, debería considerar como las más seguras la pravastatina y la fluvastatina. Desde enero de este año existe en el mercado español una combinación fija de pravastatina y fenofibrato que asegura tratar integralmente al paciente con Dislipemia Aterogénica.
Para descargarse la Guía Clínica completa para la detección, diagnóstico y tratamiento de la Dislipemia Aterogénica en Atención Primaria, puede clicar estos enlaces:
http://www.searteriosclerosis.org/clinica-e-investigacion-documentos-de-consenso
http://www.semfyc.es/es
http://www.semergen.es/semergen/catalogo-editorial/guias-clinicas
http://www.semg.es/
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