Catalina Cano Pérez

En el año 2014, con la publicación del Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor, como estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS, se da un impulso real a este aspecto¹. Se define el problema y se dan pautas para la detección, evaluación y actuación en personas en riesgo. Todo ello descansa, en gran medida, en el personal de Enfermería de Atención Primaria (EAP). Sin embargo, Enfermería de Reumatología puede ser de gran ayuda tanto para la detección de estos pacientes como para el inicio de algunas medidas específicas de prevención y refuerzo de aspectos de salud concretos, para finalmente derivar al paciente con el fin de evaluar su riesgo personal.

Epidemiología de las caídas

La caída se define como acontecimiento involuntario que hace perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga². Además, la propia caída es un factor de riesgo para sufrir nuevas caídas. De hecho, de los sujetos que han presentado un percance de este tipo, el 50% sufre otro en el mismo año³.

Las caídas son un problema clínico importante, especialmente entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas, psíquicas y sociales⁴. Su incidencia depende de la ubicación del anciano, aunque es en el domicilio donde se producen entre el 50 y el 75% de ellas. Alrededor de un 30% de las personas mayores de 65 años y un 50% de los mayores de 80 años se caen al menos una vez al año³.

Las caídas en personas mayores tienen graves consecuencias:

• Más del 70% tienen consecuencias clínicas como fracturas, heridas, esguinces, etc.
• El 50% de las personas que sufren una fractura por una caída no recuperan el nivel funcional previo.
• Una de cada diez caídas genera lesiones graves, incluyendo la fractura de cadera.
• Por cada persona que fallece como consecuencia de una caída, 24 han sufrido un ingreso hospitalario por fractura de cuello de fémur (fractura de cadera)³

Sin embargo, la introducción de programas de prevención ha demostrado una reducción en el número de este tipo de accidentes.

La fractura de cadera es una de las consecuencias más temidas entre los ancianos: se estima que el 90% de los casos de fracturas de cadera se producen debido a caídas. Las mujeres tienen un mayor riesgo de caídas que los hombres, sufren consecuencias más graves, y el porcentaje de fractura de cadera es tres veces mayor³.

Factores de riesgo de caídas

Los factores de riesgo de caídas se definen como las circunstancias que, con independencia de su naturaleza, inciden de forma negativa sobre el paciente, haciéndolo más vulnerable respecto a su capacidad de autoprotección, lo que puede provocar una caída⁵. Los principales factores de riesgo son los siguientes:

1. Riesgos ambientales generales: iluminación inadecuada, suelos resbaladizos, superficies irregulares, barreras arquitectónicas, espacios reducidos, mobiliario inadecuado, entorno desconocido, condiciones meteorológicas adversas, orografía del terreno, vías de acceso…⁵

2. Riesgos del entorno asistencial, domiciliario o externo: altura de las camillas/camas y barandillas, ausencia de dispositivos de anclaje, espacios reducidos, dispositivos y mobiliario que se comportan como obstáculos, alfombras o suelo resbaladizo, ausencia, ineficacia o mal funcionamiento de dispositivos de apoyo, deambulación o estabilización…⁵

3. Factores propios del paciente:
• Edad: mayor de 65 años.
• Historia de caídas previas.
• Alteración del estado de conciencia.
• Alteración de la capacidad de percepción sensorial.
• Alteración de la capacidad motora, nivel funcional, alteración de la marcha, movilidad, equilibrio, mantenimiento postural, astenia.
• Trastorno en las facultades mentales, procesos de pensamiento, conducta.
• Dificultad o incapacidad para controlar esfínteres.
• Existencia de barreras comunicativas.
• Alteración del estado nutricional, obesidad, carencias nutricionales, déficit vitamínico, deshidratación.
• Periodo embarazo-parto-puerperio.
• Calzado o ropa inadecuada, falta o mala adaptación de gafas y audífonos, carencia de ayudas técnicas para caminar o desplazarse…^3,5

4. Factores propios de la enfermedad:
• Enfermedades neurológicas, respiratorias, cardíacas, articulares, inmunológicas, metabólicas, cardiovasculares, músculo esqueléticas.
• Dolor agudo y crónico.
• Hábitos tóxicos.
• Proceso quirúrgico.
• Cuadros febriles^3,5.

5. Factores derivados del tratamiento:
• Efectos adversos del tratamiento (antihipertensivos, antiarrítmicos, diuréticos, vasodilatadores, analgésicos, sedantes, tranquilizantes, hipnóticos, relajantes musculares, antihistamínicos, antidiabéticos, antiepilépticos, betabloqueantes).
• Pacientes con dispositivos implantados/ prótesis^3,5.

6. Factores derivados de la respuesta del paciente frente a la enfermedad:
• Afrontamiento del estado de salud.
• Conductas de riesgo.
• No solicitud de ayuda cuando se necesita.
• Conducta de cumplimiento del régimen terapéutico⁵.

Perfil del paciente con riesgo de caídas

El perfil del paciente con riesgo de caídas se ha asociado con los criterios siguientes^3,6:

• Toda persona con movilidad limitada.
• Alteración del estado conciencia, mental o cognitivo.
• Necesidades especiales de aseo (incontinencias).
• Déficit sensorial.
• Historia de caídas previas (últimos 12 meses).
• Medicación de riesgo.
• Edad mayor de 65 años.

Clasificación de las caídas

Para una mejor comprensión, las caídas se dividen en:

Caídas accidentales
Constituyen el 37% de las caídas. Los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situación que incrementa la posibilidad de caída. Ejemplos: hay que prevenir el deslizamiento de alfombras, vigilar que no haya obstáculos o agua en el suelo para evitar resbalar, mantener una iluminación correcta, que el baño no tenga barreras, etc⁴.

Caídas sin síncope
Son el 20-25% de este tipo de percances. Hay que considerar la hipotensión ortostática, que suele ser asintomática. Existen varias situaciones que pueden ser sintomáticas: situaciones de bajo gasto cardíaco, disfunción del sistema nervioso autónomo, deterioro del retorno venoso, permanencia en cama y utilización de determinados fármacos. Enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson o las neuropatías periféricas producen alteración de la marcha y del control postural que facilitan las caídas⁴.

Existe correlación directa entre el número de fármacos que toma el anciano y la frecuencia de caídas. Los sedantes, al disminuir los reflejos y el sensorio, son los que se asocian más a menudo. También diuréticos, hipotensores, antagonistas de calcio, hipoglucemiantes, ácido acetilsalicílico, etc⁴.

Caídas con síncope
Los síncopes causan el 1% de las caídas. El 50% de ellos son de origen cardiovascular. Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a alteraciones de la irrigación cerebral. Otras causas cardíacas son el infarto agudo de miocardio, la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica. Entre las causas de síncopes, el incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensión, se encuentran la tos, la micción, la hiperventilación y la defecación⁴.

Evaluación del riesgo de caídas

Existen diversas pruebas para evaluar el riesgo de caídas, unas dirigidas a la población general y otras a pacientes hospitalizados. La más usada en las unidades de valoración de caídas es la prueba de Barthel, que evalúa acciones de la vida cotidiana: comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, uso de retrete, trasladarse, caminar y subir escaleras⁷. Hemos seleccionado para realizar en consulta, por su sencillez, la prueba ‘Levanta y anda o Get up and go’.

Levanta y anda o Get up and go
Instrucciones: La persona debe poder caminar por sí misma. Puede usar su calzado habitual y puede utilizar cualquier dispositivo de ayuda que use normalmente. El cronometraje se inicia cuando la persona comienza a levantarse de la silla y termina cuando regresa y se sienta de nuevo en la silla. Realizada de forma correcta, la prueba presenta una sensibilidad y especificidad, ambas, del 87%⁸.

1. El paciente debe sentarse en una silla con la espalda apoyada y los brazos descansando sobre un apoyabrazos.
2. Hay que pedirle que se levante de la silla y camine una distancia marcada de 3 metros.
3. Debe girarse y regresar a la silla y sentarse de nuevo^3,9.

Valoración de la prueba:

• <20 segundos: movilidad independiente: escaso riesgo de caída.
• >20 segundos: riesgo elevado de caídas³.

Actitud ante un paciente con alto riesgo de caída: papel de Enfermería de Reumatología

Un porcentaje relevante de pacientes que se atienden en las consultas de Reumatología, tanto médicas como de enfermería, son pacientes con potencial alto riesgo de caída. Si bien la patología mecánica y la edad predominan en sujetos con riesgo de caída, un porcentaje de pacientes con patología inflamatoria se incluyen en esta población de riesgo, por la propia edad o por la afectación y las secuelas de su enfermedad.

La osteoporosis (hueso poroso) es una enfermedad caracterizada por la pérdida de masa ósea, con lo que el hueso se vuelve más delgado y frágil, resiste peor los golpes y se rompe con facilidad¹⁰. Cuando los huesos son frágiles, una pequeña caída puede ocasionar la fractura de uno o más huesos¹¹. No es de extrañar pues, que la osteoporosis esté asociada a un aumento del riesgo de fracturas¹². Esta enfermedad sistémica del esqueleto supone un importante problema de salud, tanto por su magnitud como por sus repercusiones sociosanitarias, y genera un elevado consumo de recursos en visitas, estudios y tratamientos¹³.

De forma general y especialmente en las consultas de Enfermería de Reumatología de osteoporosis, se puede realizar un cribado rápido para detección de pacientes con riesgo de padecer caídas, formulando las siguientes preguntas¹⁴:

1. ¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado atención sanitaria?
2. ¿Ha sufrido dos o más caídas al año?
3. ¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo?

El paciente con riesgo elevado de caída, detectado por Enfermería de Reumatología, debe ser remitido para su evaluación a su médico de Atención Primaria o al especialista correspondiente. Enfermería dará consejos a los pacientes con riesgo aumentado de caídas, basados principalmente en 3 aspectos:

1. Ejercicio físico.
2. Revisión de la medicación que recibe el paciente.
3. Revisión de riesgos en el hogar.

Así pues, hay que tener en cuenta una serie de medidas³:

• Iniciar ejercicios para fortalecer la musculatura de rodilla y cadera, realizándolos siempre acompañado.
• Colocación de barreras, barandillas y pasamanos para prevenir caídas.
• Uso de alfombrilla de goma en la bañera o ducha.
• Valorar cambiar bañera por ducha adaptada.
• Iluminación adecuada.
• Eliminación de objetos, derramamientos y abrillantadores en el suelo.
• Fijación o eliminación de las alfombras.
• Adaptación de la altura adecuada del retrete, sillas y cama.
• Uso con precauciones de fármacos que aumenten el riesgo de caídas.
• Agitación controlada.
• Uso de zapatos con cordones bien ajustados.
• Uso de gafas adecuadas.

Enfermería dará también recomendaciones sobre:

• Alimentación, recomendando una dieta que incluya los tres nutrientes básicos para la salud ósea como son calcio, vitamina D y proteínas.
• Paseos al sol o al aire libre para aprovechar el efecto beneficioso del sol sobre la vitamina D.
• Normas de higiene postural, ya que las fracturas vertebrales no siempre se producen por golpes o caídas, sino también por movimientos bruscos o por forzar una postura.

Personal implicado

Enfermería, además de ser personal implicado, asesorará también a familiares y cuidadores sobre los riesgos que puede suponer una caída con o sin fractura. La persona que anteriormente ha sufrido una caída es susceptible de que vuelva a caer, perdiendo confianza y seguridad en sí misma y volviéndose más dependiente.

El verdadero problema de la osteoporosis son las fracturas

Si conseguimos evitar caídas podremos evitar fracturas.

Bibliografía
1. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor. Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. Informes, estudios e investigación 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. www.msssi.gob.es/…/docs/FragilidadyCaidas_personamayor.pdf.
2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Caídas. 2018. [Internet]. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/falls
3. Rosas J, Salas E, Santos G, Senabre JM, Cano C, Lorente M, et al. Programa de prevención de caídas y de fractura de cadera, en la unidad de densitometría ósea de reumatología, del Hospital Marina Baixa. www.airemb.es. 2016. [Internet] https://airemb.es/wp-content/uploads/2016/04/airemb-seccion-reumatologia-hospital-marina-baixa-programa-de-prevencion-de-caidas-y-fractura-de-cadera-espanol.pdf
4. AL Suay Cantos, M Ortega Roig, O Mendo Serrano, MD Simó Falco. ANCIANO FRAGIL: Guía de Actuación Clínica en AP. www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap03ancianofragil.pdf.
5. Rodríguez Suárez LF, Cazalla AM, Silva Pérez S, Perea E, Ochoteco JC, Duarte C, et al. Diplomados en Enfermería. Temario Específico. Volumen 4. Servicio Andaluz de Salud (SAS). 2015. Ediciones Rodio. ISBN: 978-84-16232-24-6. ISBN Obra Completa: 978-84-16232-20-8
6. Evidencia Best Practice. Factores predictivos riesgo de caídas. 1998. ISSN 1329- 1874.
7. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J 1965; 14/2: 56–61.
8. Shummay-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the TUG test. Phys Ther. 2000;80:896-903.
9. Podsiadlo D, Richardson S. «The Timed Up and Go»: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-148
10. Lozano JA. Osteoporosis. Estrategias terapéuticas. Offarm (Elsevier). 2006;25(9):62-68
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12. Sociedad Valenciana de Reumatología. Enfermedades Reumáticas. Actualización SVR. 2013. ISBN:978-84-88823-10-6
13. Grupo de Enfermería de la Sociedad Valenciana de Reumatología (GESVR). Propuesta de Contenidos de una consulta de Enfermería en Reumatología GESVR. www.svreumatología.com. [Internet] https://svreumatologia.com//wp-content/uploads/ficheros/libreto_enfer_13.pdf
14. Albornos-Muñoz L. Guía de buenas prácticas prevención de caídas y lesiones derivadas (4ª Edición). Intervenciones efectivas para identificar adultos en riesgo de caídas. 2018 [citado 2020 Jun 25];12(1):797. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2018000100013&lng=es. Epub 23-Abr-2018.
15. GESVR (Grupo de Enfermería de la Sociedad Valenciana de Reumatología). Prevención de caídas y recomendaciones para pacientes con osteoporosis. 2019. Díptico presentado XXII Congreso de la SVR (Sociedad Valenciana de Reumatología).