Dra. Marta Piqueras

Introducción
La coordinación entre Atención Primaria (AP) y especialidades es básica para ofrecer una buena calidad asistencial a nuestros pacientes. No es una tarea fácil. Por una parte, nuestro sistema nacional de salud es muy heterogéneo con importantes desigualdades organizativas, estructurales y presupuestarias entre comunidades autónomas, y por otra existe la amenaza de la sobrecarga asistencial. No existen estudios actuales en nuestro país que evalúen la relación desde Atención Primaria con gastroenterólogos especializados en Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). Un artículo publicado hace una década que evalúa la coordinación entre AP y la especializada en Digestología observa que la valoración entre ambos colectivos es insuficiente¹. Pero, además, la calidad asistencial, tanto por parte del gastroenterólogo como del médico de AP, mejora cuando el grado de conocimiento personal entre ambas especialidades es alto. La evidencia sugiere que la confianza mutua y el fácil acceso al especialista, tanto para consultas antes de la derivación como para actividades de formación continuada, son las medidas más efectivas para mejorar la coordinación. Para ello necesitamos herramientas útiles (ej: telemedicina, email, consultas virtuales, etc.) que nos permitan resolver dudas de forma rápida y ofrecer soluciones rápidas a nuestros pacientes, evitando errores y costes.

La coordinación entre AP y Digestología debe estar muy presente en todas las fases de la EII: antes del diagnóstico, durante y en el seguimiento o mantenimiento de nuestros pacientes. El papel de Primaria es fundamental en los tres escenarios. Basados en modelos de coordinación, se van a plantear los siguientes apartados:

Antes del diagnóstico: ¿cómo podemos mejorar el diagnóstico precoz?
Disminuir el tiempo hasta el diagnóstico de la EII nos va a permitir un diagnóstico y tratamiento precoz, detectar fases más iniciales de la enfermedad (menor inflamación) y una mejor respuesta al tratamiento². El retraso del diagnóstico de la enfermedad de Crohn (EC) es frecuente, estimado en ocasiones en entre uno o dos años. Atención Primaria va a ser el primer contacto de nuestros pacientes.

Es difícil determinar cuál es el tiempo de diagnóstico admisible porque dependerá de cada paciente y de la situación clínica. El tiempo de diagnóstico es muy dependiente de la edad del paciente, del tipo de EII, de la extensión y de la actividad de la enfermedad y de los síntomas de presentación. En este tiempo de diagnóstico se incluyen los tiempos de respuesta asistencial definidos como aquellos periodos en que el paciente espera para la realización de pruebas complementarias o para que sea atendido por un especialista. El intervalo desde la derivación del médico de AP hasta el gastroenterólogo se cuantifica generalmente en meses y es de especial relevancia, ya que se ha objetivado como el intervalo que más influye en el tiempo del diagnóstico. Se debe fundamentalmente a la falta de reconocimiento de los síntomas por parte del médico y a la atribución de éstos a procesos más frecuentes como los infecciosos o síndrome del intestino irritable³.

Sabemos que los síntomas de la EII no son específicos de la enfermedad; la mayoría son síntomas digestivos que prevalecen en otras enfermedades más prevalentes como son la dispepsia, el síndrome de intestino irritable, la enfermedad celiaca, etc. Es por ello que necesitamos estrategias efectivas y herramientas de cribado sencillas, fáciles y accesibles que permitan detectar los posibles casos, y seleccionar aquellos pacientes que requieren una derivación rápida a Digestivo. Para ello, desde la organización internacional de EII (IOBD) se están elaborando diferentes protocolos enfocados a Atención Primaria con algoritmos que incluyen criterios clínicos y el estudio de calprotectina fecal. El estudio de Danese et al⁴ se basa en recoger síntomas digestivos de pacientes con EC, síndrome de intestino irritable y población control con clínica digestiva sin EII.

Después del análisis multivariado, se observaron 8 síntomas reconocidos como ‘Red Flags’ o síntomas de alarma para pensar en una EC: presencia de fístulas complejas o abscesos perianales, antecedente de un familiar de primer grado con EII, pérdida de peso y/o fiebre en los últimos 3 meses, dolor abdominal > 3 meses, no siendo el dolor abdominal 30-45 min postingestas (predominantemente después de ingesta de fibra) y no urgencia rectal (que lo relacionan más con clínica hemorroidal). Cada síntoma se puede puntuar entre 2-5 puntos; si el paciente presenta un índice de Red Flags superior o igual a 8, sugiere una gran probabilidad de presentar una EC. En un intento de validar este índice, recientemente se ha publicado un estudio italiano donde se observa que, si utilizamos el índice de Red Flags conjuntamente con calprotectina fecal, aumenta la sensibilidad y el valor predictivo negativo a 100⁵. Otro de los estudios en relación con el cribado de casos es el estudio IBD-REFEER, que, a diferencia del anterior estudio, engloba tanto la EC como la colitis ulcerosa (CU) y además tiene la ventaja de que es aplicable tanto a la población adulta como a la pediátrica. Aquí se dispone de criterios clínicos mayores y criterios menores (siendo uno de ellos calprotectina fecal elevada). Si el paciente presenta un síntoma de los criterios mayores o dos síntomas de los criterios menores, se debería derivar a Digestivo para descartar una EII⁶.

Es necesario disponer en la consulta de Primaria de formatos como dípticos, guías cortas, checks list, o apps que puedan estar a mano, donde se recoja de forma esquemática los signos y síntomas de sospecha y las pruebas complementarias a realizar, así como criterios para la derivación precoz⁷. La sistematización de estas herramientas, el uso frecuente de éstas y acostumbrarse a utilizarlas de forma sistemática puede facilitar tanto a AP como a especialistas mejorar el diagnóstico y seguimiento de nuestros pacientes.

El estudio inicial desde Primaria debe englobar una analítica con hemograma, bioquímica completa, tiroides y un estudio de celiaquía con anticuerpos transglutaminasa. Si la clínica es de diarrea se debe descartar etiología infecciosa con estudio microbiológico en heces. Según las recomendaciones del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU), la calprotectina fecal es un buen marcador inflamatorio intestinal que, en este grupo de pacientes, podría permitir evitar colonoscopias⁸. Se recomienda solicitar calprotectina fecal en caso de sospecha en pacientes jóvenes, de edad <50 años sin antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Los pacientes de edad >50 años serían candidatos a estudio con colonoscopia. Desafortunadamente, no todos los centros de Primaria disponen de este marcador. Los médicos de Primaria deben conocer aspectos como recoger la muestra e interpretar los resultados. Se debería derivar a los pacientes con calprotectina fecal >150 microgr. en dos muestras consecutivas y, por otra parte, en los pacientes con niveles < 50-100 microgr. descartaremos un proceso inflamatorio intestinal. El marcador de calprotectina no es específico de la EII, puede estar elevado en otras situaciones de inflamación como diverticulitis, colitis infecciosas y en pacientes bajo tratamiento con AINEs, inhibidores de la bomba de protones o AAS.

Detectada la sospecha por el médico de AP, se puede realizar la derivación directamente al especialista, que solicitará la colonoscopia con biopsias, o bien el mismo médico de AP solicitar la exploración. En el momento de cualquiera de los dos tipos de peticiones, sería conveniente tener un contacto primario con Digestivo para informar del caso. Es importante realizar peticiones con una descripción del caso con la información resumida, de fácil lectura, que nos permita una idea rápida de sospecha. Esto es importante en el momento de la valoración de estas peticiones para poder discriminar, filtrar y priorizar a nuestros pacientes.

Vacunación en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal, ¿cuándo, cómo y dónde?
El cribado de infecciones y el programa de vacunación forman parte de los estándares de calidad de las unidades de EII^9,10. Se recomienda evaluar el estado de inmunización de los pacientes con EII en el momento del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor (siempre que sea posible) y administrar las vacunas apropiadas para evitar las infecciones prevenibles. Por otra parte, en las últimas décadas y con la aparición de nuevos fármacos, existe un incremento de tratamientos biológicos e inmunosupresores, tanto en la especialidad de Digestivo como en Dermatología y Reumatología. Las recomendaciones de las pautas de vacunación varían en función del grado de inmunosupresión y seguridad de las vacunas.

El problema de la vacunación surge, sobre todo, en pacientes con inmunosupresión. Desafortunadamente, las tasas de vacunación son subóptimas. Diferentes estudios sugieren que esto podría deberse a distintos motivos, como el desconocimiento de los médicos del calendario vacunal (qué tipo de vacuna y cuándo su administración), por la presión asistencial o la preocupación por los posibles efectos adversos de las vacunas, tanto por el paciente como por el médico. En uno de los estudios¹¹ se observa que menos del 50% de los gastroenterólogos preguntan por el historial de vacunación del paciente y un 43% desconoce qué vacunas están contraindicadas en pacientes inmunosuprimidos. Por otra parte, se observa que los médicos de AP recomiendan más vacunas en pacientes inmunocompetentes que en los inmunosuprimidos, y hasta un 20-30% de gastroenterólogos y médicos de AP recomiendan vacunas vivas en la inmunosupresión.

De la administración de vacunas en la población general se encarga AP, y es necesario que sea así. En el caso de los pacientes con EII, muchos de ellos no acuden al centro de AP habitual y normalmente su referente va a ser el especialista en EII. Es el especialista el que conoce en qué situación de inmunosupresión o no se encuentra cada paciente y puede hacer una recomendación adaptada, por lo que es importante que el especialista en EII sea el que tome el protagonismo y la responsabilidad de controlar la vacunación de nuestros pacientes en relación estrecha con los centros de Primaria. La disponibilidad de un check list (o listado de comprobación) en un formato breve, con indicaciones precisas de vacunas obligatorias y/o recomendadas adaptadas a la situación de inmunosupresión o no de cada paciente, especificando marcas, dosis y pautas, puede mejorar la adherencia, el cumplimiento, la prescripción y la información a los pacientes¹². El registro de vacunas administradas debe constar en la historia clínica electrónica y debe mantenerse actualizado el programa de vacunación durante el seguimiento. Este check list o hoja de vacunación puede ser pautado desde la unidad de EII y ser entregado al paciente para contactar con su centro de Primaria o servicio de preventiva (según protocolo de cada unidad de EII) para su administración.

Importancia de Atención Primaria en el seguimiento de los pacientes con EII
Tanto la CU como la EC son patologías crónicas. El seguimiento de los pacientes con EII, al igual que otras patologías crónicas, debe ser multidisciplinar en unidades de EII. Es primordial para la calidad asistencial un flujo de información bidireccional de información con AP con el objetivo de instaurar medidas orientadas a la información y prevención de complicaciones, detectar brotes o complicaciones y tomar decisiones conjuntas. Hasta un 30-70% de los pacientes con EII son controlados en unidades de EII, pero existe una gran proporción de pacientes que son controlados por AP, ya sea porque son pacientes que residen fuera de las áreas metropolitanas, o ya sea porque presentan una enfermedad leve como puede ser una CU distal o asintomática en tratamiento con aminosalicilatos.

En comparación con otras enfermedades crónicas (como la hipertensión, el asma, la diabetes, etc.), existen pocas guías sencillas de EII diseñadas para AP, ya que las guías existentes nacionales o europeas son muy específicas y poco prácticas para el médico de Primaria. Los resultados de un estudio observan que hasta un 30% de médicos de AP se sienten incómodos en el manejo de la EII, y esto aumenta hasta un 70% si el paciente está en tratamiento con inmunosupresores y/o biológicos¹³. Si el médico de AP tiene poco conocimiento y experiencia en EII, derivará a un manejo subóptimo en EII, como el uso inapropiado de corticoides, sobredosificación de aminosalicilatos en pacientes poco respondedores, o retraso en la intervención de un brote.

Otro aspecto importante es que, por una parte, tenemos una población muy joven de pacientes con EII que van a consultar poco a los centros de Primaria o no conocen a su médico de AP, y para los que el rápido acceso a su unidad de EII (ya sea vía telefónica o email) les va a permitir comunicar todos los problemas de salud que presentan a su digestólogo. Por otra parte, existe una población afectada de mayor edad con muchas comorbilidades que se nos hace muy difícil controlar, o llevar en equilibrio su medicación de la EII con sus otros problemas de salud. En el seguimiento, AP juega un papel fundamental en diferentes aspectos que se pueden definir en los siguientes grupos¹⁴:

a) Aspectos en relación con la EII.

-Detectar y comunicar un brote de la EII o manifestaciones extraintestinales y derivar a la especialidad requerida (Reumatología, Dermatología, Oftalmología…)

-Uso antiinflamatorios (AINEs). Parece prudente recomendar que, en la medida de lo posible, se evite la prescripción de AINE en los pacientes con EII, pues es probable que su consumo favorezca la recidiva de la enfermedad intestinal. Sin embargo, no debe negarse el tratamiento con estos fármacos cuando estén plenamente instaurados. El posible efecto pernicioso de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COXIB) ha sido aún incompletamente evaluado, pero diversos estudios sugieren que estos fármacos son razonablemente seguros en los pacientes con EII.

-En pacientes con CU asintomática o brote leve, es importante recordar asociar tratamiento tópico al oral y no infra o sobretratar con corticoides o aminosalicilatos.

-Mejorar la adherencia al tratamiento para evitar brotes.

-Control del cribado de cáncer colorrectal (CCR). Siempre que sea posible, se deberían realizar colonoscopias con cromoendoscopia con biopsias dirigidas en unidades endoscópicas especializadas. El cribado depende de los años del diagnóstico de la EII. Se inicia entre los 7-10 años, excepto en casos asociados con colangitis esclerosante primaria, en que se realizará anualmente. Los intervalos de reevaluación o la frecuencia dependerán del riesgo; se debe tener en cuenta la actividad de la enfermedad (si presencia de pseudopólipos o estenosis) o si existen antecedentes familiares de CCR.

b) Aspectos en enfermedades no relacionadas con la EII.

-Control de comorbilidades, efectos secundarios e interacciones de fármacos como los aminosalicilatos, corticoides, inmunosupresores y/o biológicos.

-Vigilancia por riesgo de infecciones en pacientes inmunosuprimidos y comunicarlas al especialista si se detectan, para valorar si requiere suspenderse la inmunosupresión.

-Intentar fusionar controles analíticos (colesterol/TG -triglicéridos-, ác. úrico, Hb glicada, etc.) por parte de Primaria y la especializada en controles de los pacientes.

c) Monitorización y tratamiento de complicaciones secundarias a la EII.

-La prevalencia de anemia en los pacientes con EII es muy elevada: está presente en 2/3 de los pacientes en el debut, a veces de etiología mixta, si bien las cifras descritas oscilan notablemente entre el 10 y el 75% en los pacientes con EII. Lo más común es la ferropenia o anemia ferropénica secundaria a pérdidas digestivas continuadas. Un segundo mecanismo incluiría el de los trastornos crónicos en relación con el proceso inflamatorio subyacente y a un inadecuado manejo eritropoyético. La fatiga crónica consecuencia de la anemia puede debilitar, afectar y preocupar a estos pacientes tanto como el propio dolor abdominal o la diarrea. No se debe caer en el error de asumir que la anemia es un hallazgo normal en los pacientes con EII y que no precisa tratamiento. La administración de hierro oral debe comenzarse tan pronto como se detecte la anemia (hemoglobina < 13 g/dl en los varones y < 12 g/dl en las mujeres). El objetivo terapéutico de la ferroterapia oral debe ser corregir completamente la anemia. Se debe recomendar ferroterapia endovenosa en casos de niveles de Hb <10 g/dl o si los niveles son de Hb>10 g/dl y existe intolerancia a ferroterapia oral. También se puede detectar déficit de vitamina B12 o folatos en pacientes con EC por malabsorción. Los pacientes en tratamiento con metotrexato se deben suplementar con ácido fólico, un comprimido una vez por semana.

-Osteoporosis prevención y tratamiento. Los pacientes con EII pueden requerir corticoides a altas dosis durante varios meses (el tiempo que dura la pauta descendente de esteroides habitual) y es precisamente al principio cuando la pérdida ósea será mayor (entre otras cosas porque, inicialmente, se emplean dosis más elevadas de esteroides). Es conveniente una densitometría basal y un control anual sobre todo en los pacientes con mayor riesgo, como los que presentan una enfermedad de larga duración, un uso continuado de corticoides, mujeres postmenopáusicas o antecedentes de fracturas. Es importante promocionar el ejercicio.

-Controlar los factores de riesgo modificables (DM -diabetes mellitus-, HTA -hipertensión arterial-, tabaco, obesidad), dado que los pacientes con EII tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular (ictus, IAM e ICC) por riesgo de trombosis.

-Existe un riesgo de cáncer (hematológicos, tumores de piel y del tracto urinario) relacionado con la inmunosupresión. Se debe interrogar a los pacientes por síntomas o signos relacionados y realizar controles analíticos rutinarios.

d) Medidas de prevención.

-En este punto se incluyen aspectos fuera del alcance o conocimiento por parte del digestólogo, como programas de deshabituación del tabaco, o derivación al servicio de Psicología o Psiquiatría para iniciar un tratamiento o pautas. El abandono del tabaco puede mejorar el curso de la EC; debemos insistir a nuestros pacientes con EC sobre el abandono del tabaco y poner a su alcance métodos de apoyo o de deshabituación. Los pacientes con EII tienen casi el doble de probabilidades de presentar depresión en comparación con la población normal, sobre todo en momentos de actividad de la enfermedad. En un estudio reciente se observa que los pacientes con ansiedad y depresión consultan más a AP, tienen menor adherencia al tratamiento, y mayor número de hospitalizaciones y requerimiento de cirugía con mayor mortalidad, lo que se traduce también en un aumento de los costes. Además, se requieren más controles a estos pacientes, ya que los periodos de alteración del ánimo, al igual que su enfermedad, van a ser cíclicos¹⁵.

-Se recomiendan medidas de protección y controles anuales dermatológicos por mayor riesgo de neoplasia de piel tipo melanoma en pacientes bajo tratamiento con anti-TNF (infliximab, adalimumab) y tipo no melanocítico (cáncer espinocelular/basocelular) en pacientes con tiopurinas (azatioprina, mercaptopurina). También son recomendados los controles ginecológicos y citologías anuales en mujeres en tratamiento bajo inmunosupresión por riesgo de cáncer de cérvix o displasia cervical.

Conclusiones
La coordinación entre niveles asistenciales, trabajar en equipo, es un elemento básico para ofrecer una asistencia de calidad. Para ello se requieren herramientas de cribado sencillas y fáciles con las que poder detectar los posibles casos de EII. La clínica, el estudio básico y el uso de calprotectina fecal en Atención Primaria son fundamentales en el estudio inicial. Los medios de comunicación deben ser ágiles, rápidos y efectivos para la derivación precoz si existe la sospecha de una EII. Protocolizar en forma de check list el cribado inicial (sistematización de las herramientas) y el seguimiento puede mejorar el cumplimiento tanto por Primaria como por la especializada. Se necesitan desarrollar y evaluar herramientas específicas de forma conjunta para poder mejorar los resultados en salud y reducir los costes sanitarios. Al igual que en otras enfermedades crónicas de la población, se requieren las colaboraciones a nivel de sociedades científicas y organizaciones profesionales (SEMFyC, SEMERGEN, AEG, GETECCU…) para crear guías enfocadas a Atención Primaria, dado que las guías de EII existentes son muy específicas.

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