Dr. Herminio Pérez Garrigues / Redacción Farmacosalud.com

¿POR QUÉ SE LLAMA ENFERMEDAD DE MENIÈRE (EM)?

El nombre de la enfermedad es un epónimo honorífico al médico francés Prósper Menière, quien pronunció, el 8 de enero de 1861, en la Academia Imperial de Medicina de París, su célebre conferencia: ‘Mémoire sur des lesions de l’oreille interne donnant lieu a des symptôms de congestion cérébrale apoplectiforme’. Fue un momento muy importante en la historia de la Medicina puesto que, hasta entonces, la patología vertiginosa no se relacionaba con el oído, sino que se atribuía a una afectación cerebral grave.

Menière fue constante en sus aseveraciones relacionando el vértigo con el oído y publicó, en poco tiempo, cinco trabajos que confirmaban su teoría. Murió poco después sin que sus estudios obtuvieran, en su momento, el merecido reconocimiento. Con el paso del tiempo han ido aumentando progresivamente los conocimientos sobre esta enfermedad y, en los últimos años, ha mejorado ostensiblemente la posibilidad de tratamiento.

¿ES UNA ENFERMEDAD FRECUENTE?
La prevalencia e incidencia de la EM varía -en los diferentes estudios publicados- entre 8 y 100 casos por 100.000 habitantes.

La edad de inicio de la enfermedad es entre los 40 y 50 años y sin predominancia en ninguno de los dos sexos ni en ninguno de los dos oídos. La incidencia de afectación de los dos oídos en un mismo paciente (bilateralidad) oscila entre el 16 y el 40% de casos, según diferentes estudios.

¿CUÁL ES LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD DE MENIÈRE?
Se acepta que en la enfermedad de Menière generalmente se produce un hidrops endolinfático (acúmulo de endolinfa en el oído interno), pero se desconoce su causa. También se discute si el hidrops es el origen de los síntomas o simplemente es un epifenómeno fisiopatológico en la enfermedad. Entre las distintas etiologías que se han estudiado están: laberintopatía viral, alteraciones del metabolismo glicoproteico, factores inmunológicos y, más recientemente, alteraciones genéticas. Lo más probable es que la EM pueda tener diferentes etiologías.

¿QUÉ SÍNTOMAS CARACTERIZAN LA ENFERMEDAD DE MENIÈRE?
La EM produce acúfenos, sensación de presión o plenitud en el oído, hipoacusia y crisis de vértigo. La duración del episodio de vértigo varía desde unos 15 minutos a varias horas; con frecuencia cursa con síntomas vegetativos, fundamentalmente sudoración y náuseas o vómitos. Al inicio de la enfermedad la hipoacusia y los acúfenos pueden mejorar hasta la normalidad, pero volverán a empeorar con el tiempo (son fluctuantes). Podemos considerar, en términos generales, que existen dos fases en la EM. La primera abarca los primeros 8 o 10 años, y en ella las crisis de vértigo son más frecuentes. Luego irán disminuyendo hasta la segunda fase, en que se produce una estabilización. Con el tiempo, la hipoacusia y los acúfenos permanecen constantemente. Pero insisto, esto es en términos generales, hay variaciones importantes entre casos.

¿ES MUY DESAGRADABLE PARA EL PACIENTE? ¿ES GRAVE?
La EM no es grave, no supone un compromiso para la vida del paciente ni supone alteraciones sistémicas. Ahora bien, las crisis de vértigo pueden repercutir de forma importante en la vida del paciente por dos motivos: por su frecuencia y porque nunca se puede saber cuándo aparecerán. El temor al momento de la crisis puede condicionar la vida del paciente, limitándola, además de conducir a la depresión en algunos casos. Afortunadamente, la mayoría de pacientes evolucionan bien con el tratamiento médico, pero hay algunos que, a pesar de la medicación y la adopción de un régimen de vida adecuado, continúan padeciendo vértigos. En estos casos de vértigo incapacitante es cuando hay que recurrir al tratamiento quirúrgico.

¿LA ENFERMEDAD DE MENIÈRE VA A REPERCUTIR SOBRE SU VIDA HABITUAL? ¿Y SOBRE SU TRABAJO?
La crisis de vértigo conlleva una alteración del equilibrio y una necesidad de reposo inmediato en ese momento, por lo que el paciente debe abandonar su actividad y descansar. Además, con el paso de los años, el desequilibrio puede ser permanente. Por tanto, deben evitar situaciones de riesgo, tanto doméstico como laboral. Los acúfenos también pueden llegar a ser muy molestos y la hipoacusia, sobre todo en los casos bilaterales, puede condicionar la vida social y laboral del enfermo. Por ello, cualquier avance en el conocimiento sobre la etiología, fisiopatología, diagnóstico o tratamiento son siempre muy importantes e interesantes en el campo de la Medicina y de la Otoneurología en particular.

¿CÓMO PUEDE DIAGNOSTICARSE? ¿CÓMO PUEDE EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA SOSPECHAR QUE EL PACIENTE TIENE LA ENFERMEDAD DE MENIÈRE?
No existe ninguna prueba de exploración, ni de laboratorio, ni radiológica que sea patognomónica de la EM, y tampoco existe la posibilidad de realizar biopsias, por lo que lo más importante sigue siendo la historia clínica.

La Academia Americana de Otolaringología considera la EM como un síndrome idiopático de hidrops endolinfático, definido clínicamente por episodios espontáneos de vértigo recurrente, hipoacusia, plenitud ótica y acúfenos. El paciente tiene que haber padecido, al menos, dos episodios típicos de vértigo de 20 minutos o más de duración. La hipoacusia, de tipo perceptivo, debe estar constatada audiométricamente al menos en una ocasión. Aunque lo habitual es que la audición fluctúe, este fenómeno no es esencial para el diagnóstico, siempre que se haya constatado la hipoacusia coclear. Los acúfenos, la plenitud ótica o ambos deben estar presentes en el oído afecto para poder realizar el diagnóstico.

Por tanto, dado que el diagnóstico descansa fundamentalmente en la historia clínica, consideramos que está al alcance del Médico de Atención Primaria, necesitando tan sólo solicitar una audiometría para corroborar el diagnóstico. El diagnóstico diferencial más complejo es respecto a la migraña vestibular, que clínicamente cursa de forma similar a la EM, pero se trata de pacientes que, además, sufren migrañas.

¿CÓMO PUEDE TRATARSE? ¿QUÉ TRATAMIENTOS ESTÁN AL ALCANCE DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA? ¿HAY QUE TOMAR ALGUNAS PRECAUCIONES?
Las recomendaciones que daría al MAP son:

I.-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL MOMENTO DE LA CRISIS
Lo más utilizado en el momento de la crisis son los sedantes vestibulares, restringiendo su uso SOLO al episodio de vértigo. Entre los fármacos con acción supresora laberíntica se encuentran los anticolinérgicos (deprimen los centros vestibulares muscarínicos), las fenotiacinas (inhiben los centros vestibulares y deprimen el centro del vómito), los antihistamínicos (tienen acción anticolinergica, desconectan el laberinto de los centros superiores y tienen acción sedante sobre el sistema nervioso central) y los neurolépticos con acción ansiolítica (fenobarbitúricos, diacepóxidos..). Los diuréticos pueden utilizarse en esta fase con la finalidad de producir una depleción líquida que actúe disminuyendo el hidrops endolinfático.

II.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE BASE
Si las crisis de vértigo son muy esporádicas sólo damos medicación para el momento de la crisis, con sedantes vestibulares. Si las crisis son más frecuentes prescribimos tratamiento a largo plazo. Solemos esperar por lo menos un año antes de tomar decisiones quirúrgicas, debido a que la evolución es sumamente variable de unos casos a otros. Se utilizan diversos fármacos, fundamentalmente la Betahistina y los diuréticos. En los pacientes en que se sospecha que puede haber un fondo inmunológico se pueden utilizar corticoides. La Betahistina (antihistamínico) la utilizamos en dosis de 24 mg /8 horas, pasando a dosis superiores, si el paciente no mejora, antes de plantear otros tratamientos. Con ello se controlan la mayoría de casos. Suele ser bien tolerada. El mecanismo de acción del fármaco puede ser la reducción de la presión endolinfática a través de una mejoría de la circulación microvascular en la estría vascular de la cóclea o la inhibición de la actividad de los núcleos vestibulares. Entre los diuréticos, nosotros utilizamos la acetazolamida, controlando la potasemia.

REGIMEN DE VIDA
Conviene no ser muy estricto y procurar que la vida del paciente sea lo más normal posible. Puede aconsejarse: dietas con restricción salina (se basa en evitar la retención hídrica) y disminuir el uso de excitantes, fundamentalmente el café. Preventivamente, para evitar el agravamiento de la hipoacusia y de los acúfenos, aconsejamos que eviten ambientes con mucho ruido.

El MAP debe conocer que existen otras posibilidades de tratamiento cuando falla el tratamiento médico. Un primer paso puede ser los tratamientos intratimpánicos, con corticoides o con gentamicina, que son muy fáciles de administrar y no requieren ingreso hospitalario. Si esto también fracasa se puede recurrir a la laberintectomía quirúrgica o a la neurectomía vestibular. El primero con efectos secundarios importantes debido a la destrucción del oído interno. El segundo es una técnica quirúrgica más difícil. Actualmente, gracias a los implantes cocleares, tenemos posibilidad de solucionar problemas más complejos por ser bilaterales y cursar con hipoacusia de ambos oídos.