Redacción Farmacosalud.com

La profilaxis pre-exposición o PrEP (medicar a una persona antes de una situación de riesgo para evitar que se contagie y enferme) es uno de los métodos más eficaces para frenar la transmisión del VIH, el virus causante del SIDA. Según el nuevo presidente de GeSIDA, Grupo de Estudio del Sida de la SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica), el Dr. José Ramón Arribas, se está perfeccionando una nueva metodología que permitirá superar en eficacia a las pastillas profilácticas que se toman actualmente: “Hay nuevas vías para proporcionar esta profilaxis, como es la administración de fármacos de liberación retardada en forma de inyecciones que se pueden poner cada 2 meses, y que han demostrado incluso más eficacia que la terapia oral actual”.

“La PrEP es una estrategia muy eficaz si se aplica correctamente. Si bien en España se aprobó en diciembre de 2019, actualmente tiene todavía un desarrollo insuficiente. Por ahora, sólo 8 comunidades autónomas y una ciudad autónoma tienen un programa de aplicación, calculándose que en España hay unas 5.000 personas sometidas a este tipo de estrategia profiláctica, que son menos de lo que sería deseable”, argumenta Arribas, para quien la pandemia de COVID-19 ha obstaculizado enormemente su implementación. El presidente de GeSIDA apuesta por normalizar en Atención Primaria las pruebas de detección de VIH, especialmente ante casos “de enfermedad de transmisión sexual (ITS)” y también “en presencia de alguna patología indiciaria de SIDA, como puede ser algún tipo de neumonía”.

-Se acaban de cumplir 40 años del primer caso en España de VIH, el virus causante del SIDA… ¿Dejando de lado la expresión ‘GeSIDA’, ya nadie se acuerda del término SIDA, todo el mundo ya habla de VIH? ¿Eso significa que la patología ha pasado de ser una pesadilla vital -el terrible SIDA- a convertirse, con el tratamiento adecuado, en una infección crónica (VIH)?
Sí, la verdad es que hemos pasado de hablar de pacientes a hablar de personas que viven con VIH porque, realmente, esa es la situación: se ha avanzado tanto en los tratamientos que, aun estando infectado por VIH, se puede llevar una vida perfectamente normal, tanto en términos de calidad como en cantidad. Por ejemplo, en términos de cantidad, la supervivencia es similar a la de la población general. Sin embargo, estamos refiriéndonos únicamente al mundo rico, en el sentido de que el SIDA sigue siendo una catástrofe en muchos países, como aquellos que todavía no tienen acceso al tratamiento antirretroviral, que es la terapia frente al VIH… ahí sigue siendo SIDA, no VIH.

-Uno de sus retos al frente de GeSIDA pasa por potenciar la prevención mediante una mayor información y concienciación acerca de la necesidad de tomar precauciones, y a través de estrategias como la profilaxis pre-exposición (PrEP). La PrEP consiste en medicar a una persona sin VIH que vaya a mantener una relación sexual de riesgo para evitar que se contagie con dicho virus. ¿Qué fiabilidad tiene este método?
Tenemos una enorme cantidad de evidencias -y de gran calidad- acerca de un hecho: la PrEP funciona con tasas de eficacia muy por encima del 90%, siempre y cuando haya una buena adherencia a la PrEP, dado que si las pastillas profilácticas del tratamiento no se toman, la terapia no puede funcionar bien. Si se aplica correctamente, tiene una eficacia superior incluso al 95%, tal y como se ha demostrado en múltiples ensayos clínicos, uno de ellos realizado en España.

Incluso hay nuevas vías para proporcionar esta profilaxis, como es la administración de fármacos de liberación retardada en forma de inyecciones que se pueden poner cada 2 meses, y que han demostrado incluso más eficacia que la terapia oral actual. La inyección permanece en el cuerpo y protege al paciente durante todo ese período. En ensayos clínicos en los que se ha comparado la vía oral y la parenteral, se ha demostrado superioridad de la vía parenteral, porque claro… te pinchas y ya estás cubierto durante 2 meses, ya no tienes que acordarte de tomar la pastilla todos los días. Estas inyecciones, por lo tanto, podrían aumentar la adherencia terapéutica cuando sean aprobadas.

La profilaxis pre-exposición es una estrategia preventiva que se aplica -con otros fármacos diferentes- para otras enfermedades, como por ejemplo la malaria.

-Uno de los colectivos donde se registra un mayor riesgo de transmisión del VIH es el de hombres que tienen sexo con hombres. ¿Qué tal se está implantando la PrEP en España?
La profilaxis pre-exposición es uno más de los instrumentos que tenemos para disminuir la tasa de infecciones por VIH. Tasa que, por cierto, en territorio español sigue siendo todos los años superior a la registrada en países de nuestro entorno como Francia, Italia o Reino Unido.

Como decía, la PrEP es una estrategia muy eficaz si se aplica correctamente. Si bien en España se aprobó en diciembre de 2019, actualmente tiene todavía un desarrollo insuficiente. Por ahora, sólo 8 comunidades autónomas y una ciudad autónoma tienen un programa de aplicación, calculándose que en España hay unas 5.000 personas sometidas a este tipo de estrategia profiláctica, que son menos de lo que sería deseable. Obviamente, en 2020 ha influido y ha interferido mucho en su desarrollo la pandemia de COVID-19, pero ello no debería impedir que nuestros responsables, tanto a nivel del Ministerio de Sanidad como a nivel autonómico, aumentaran la velocidad de crucero a la hora de implementar la PrEP como una de las medidas para frenar nuevos diagnósticos. Para que la PrEP funcione, hay que hacerla accesible a la persona que la necesita. Por ejemplo, yo no acabo de entender por qué en Madrid sólo un centro puede dispensarla, mientras que en Cataluña puede prescribirla cualquier hospital que disponga de una Unidad de VIH.

-Otro de sus objetivos se centra en reducir los casos de diagnóstico tardío aprovechando todas las oportunidades de detección que se presentan tanto en la Atención Primaria (AP) como en la hospitalaria. ¿Cómo podría trabajarse esta prioridad en AP sin aumentar su alta carga de trabajo?
En efecto, la AP tiene una altísima carga de trabajo, pero yo creo que los médicos de este escalón asistencial deberían estar entrenados, en la medida de lo posible, en la elaboración de una historia sobre la salud sexual de sus pacientes que permitiera detectar aquellas personas que están en riesgo de contraer o transmitir el VIH.

Casi el 50% de los diagnósticos tardíos de este virus han tenido una interacción con el sistema sanitario en los dos años previos al diagnóstico. Hay un montón de oportunidades perdidas en el ámbito de la detección del VIH… a veces, ante un caso de enfermedad de transmisión sexual (ITS) o en presencia de alguna patología indiciaria de SIDA, como puede ser algún tipo de neumonía, al médico no se le ocurre pedir la prueba del VIH. De acuerdo, hay que tener en cuenta que la AP sufre una alta presión asistencial, pero también hay que mejorar la formación de sus profesionales y normalizar la realización de la prueba del VIH ante casos sospechosos de infección por este virus. También los profesionales de los hospitales deberían normalizar dicho test.

-Asimismo, usted se ha propuesto estudiar nuevas estrategias de tratamiento y de lucha contra las comorbilidades y coinfecciones asociadas al VIH, especialmente en aquellos pacientes de mayor edad.
La coinfección que más preocupa en los países en los que se tiene acceso a los tratamientos antirretrovirales es la hepatitis C. Afortunadamente, hemos sido capaces de disminuir la tasa de esta enfermedad a niveles bajísimos, lo que es algo histórico. Pero nos queda un grupo de enfermos a los que la hepatitis C les hizo mucho daño, puesto que están con cirrosis y por ello tenemos que seguir, médicamente hablando, vigilándolos. Otras coinfecciones como la del virus del papiloma humano también nos preocupan por la posibilidad de aparición de cáncer anal.

No obstante, en la actualidad estamos desplazando un poco el foco hacia las comorbilidades que afectan a la población con VIH que está envejeciendo pero que, comparada con otra población no VIH positiva de su edad, padece más afecciones asociadas al envejecimiento (dolencias cardiovasculares, enfermedades óseas y quizás mayor incidencia de cánceres -como el de pulmón- no típicamente relacionados como el VIH). El reto de hacer programas de screening para estas comorbilidades quizás sea, ahora mismo, una cuestión dominante en el manejo de las personas que viven con VIH.

-¿Qué tal ‘se llevan’ el VIH y el COVID-19? ¿Cómo suelen evolucionar los coinfectados por ambas patologías?
Eso es algo que ha generado bastante discusión científica. Nosotros esperábamos ver muchos sujetos coinfectados con VIH y COVID-19 por tener, los afectos de VIH, un sistema inmune más envejecido, más parecido al de las personas ancianas, quienes presentan un altísimo riesgo de enfermar gravemente por culpa del COVID-19. Pero esa no ha sido la experiencia observada… en los individuos con VIH bien tratados y que disponen de buenos CD4 (defensas del sistema inmunitario), no hemos visto que haya un riesgo mayor de padecer COVID-19 grave, salvo que presenten comorbilidades… sabemos que la hipertensión, la enfermedad cardiovascular o la diabetes incrementan el riesgo de sufrir COVID grave. No tenemos datos fehacientes de que el VIH bien controlado sea un factor de mayor vulnerabilidad en caso de contagio por el coronavirus SARS-CoV-2, el patógeno causante de la pandemia. De hecho, en la estrategia de vacunación antiCOVID del Ministerio de Sanidad se ha apuntado como grupo de riesgo solamente a aquellos sujetos con VIH que tienen menos de 200 CD4.

-¿Cuánto falta para llegar a la curación total del VIH, en qué punto estamos?
Es imposible de decir. Hay que asumir que puede ser algo que no podamos hacer escalable, es decir, que no exista una intervención aplicable a centenares de miles de pacientes. Estamos lejísimos de eso. Debemos tener en cuenta el enorme desafío que representa llevar a cabo una intervención que ponga en situación de riesgo a personas que, a pesar de estar infectadas con el VIH, tienen una esperanza de vida idéntica a la de la población general y que están sometidas a unos tratamientos muy simples y poco tóxicos. Se trata, pues, de evitar que el remedio sea peor que la enfermedad. Algo diferente sería sufrir un cáncer diseminado y con mal pronóstico, ya que en este caso el balance riesgo-beneficio permitiría realizar operaciones que son tóxicas pero que pueden curar al paciente. Cuando en el ámbito del VIH se proponen intervenciones curativas a los comités éticos, únicamente se autorizan aquellas que tengan un muy bajo riesgo de toxicidad, porque en caso contrario el comité ético te dirá que la alternativa es tomar una pastilla una vez al día o, incluso, como ocurrirá dentro de poco, pincharse 6 veces al año. No podemos hacer operaciones que pongan en peligro a los pacientes.

Seguirá habiendo personas con leucemia o con linfoma que necesitan un trasplante de médula ósea y que, una vez realizado dicho injerto de médula, que es inmune al VIH, podrán curarse, pero eso es algo que no podemos escalar. Sigue habiendo mucha investigación y ojalá haya un salto cualitativo, pero yo no veo cerca una intervención que podamos aplicar sistemáticamente a miles de infectados por VIH.