Redacción Farmacosalud.com

Según el Dr. Manuel Guzmán, vicepresidente del Observatorio Español de Cannabis Medicinal (OECM), “en principio” la propuesta de la Comisión parlamentaria de Sanidad para la regulación del cannabis medicinal “no abre la puerta a la prescripción” de este tipo de terapias en el sistema sanitario privado, ya que el texto de la Comisión atribuye esa facultad a especialistas de la red pública de salud. “En cualquier caso, el documento es una declaración de intenciones”, por lo que habrá que ver cómo interpreta el Gobierno dicha declaración cuando tenga que aprobar la reglamentación definitiva sobre el uso medicinal de la planta cannábica.

Guzmán, a su vez catedrático de Bioquímica y Biología Molecular en la Universidad Complutense de Madrid y miembro de la Real Academia Nacional de Farmacia, califica de “razonables” las indicaciones terapéuticas contempladas en el dictamen sobre la utilización de cannabis (endometriosis, dolor oncológico, etc.), pero cree que también se tendría que haber incluido a los pacientes con cáncer aquejados del síndrome de anorexia-caquexia y trastornos del sueño. En cuanto a la propuesta de la Comisión de elaborar un Registro Centralizado de las personas que reciban este tipo de terapias, el facultativo considera que la creación de una base de datos es “algo positivo” porque va a ayudar a tener un conjunto de pacientes “mejor monitorizados y mejor -en el buen sentido de la palabra- controlados; con todo ello, será más fácil aprender y generar conocimientos encaminados a diseñar tratamientos dotados de mayor eficacia y seguridad para generaciones posteriores de enfermos”.

-La Comisión de Sanidad del Congreso ha avalado el dictamen de la subcomisión parlamentaria sobre cannabis medicinal en el que se marcan una serie de directrices para regular el uso de esta planta como terapia. ¿Hoy en día, que fármacos basados en el cannabis están aprobados en España?
Actualmente tenemos dos medicamentos aprobados por la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios): por un lado hay Sativex, que es un extracto de cannabis enriquecido en dos cannabinoides, como son el THC (tetrahidrocannabinol) y el CBD (cannabidiol) en una proporción relativa 1:1, y cuya indicación es la atenuación de la espasticidad asociada a esclerosis múltiple, y por otro lado está Epidyolex, un preparado muy enriquecido en CBD (más del 98% de cannabidiol) e indicado para la atenuación de las convulsiones asociadas a epilepsias pediátricas refractarias, o sea, las que no son eficazmente tratadas con los anticonvulsivantes de primera línea disponibles.

-El documento aprobado propone que el cannabis terapéutico pueda ser administrado en casos de epilepsia (como anticonvulsionante), esclerosis múltiple (antiespasticidad), endometriosis (como analgésico frente al dolor), personas sometidas a quimioterapia (abordaje de náuseas y vómitos) y para el dolor oncológico y dolor crónico no oncológico (analgesia). ¿Es suficiente?
Si bien el contenido del dictamen es bastante razonable, yo habría incluido dos indicaciones más: una, la inducción al aumento del apetito y la atenuación de la pérdida de peso, es decir, como tratamiento del síndrome de anorexia-caquexia en pacientes de cáncer, y la otra el tratamiento de los trastornos del sueño, también en enfermos oncológicos. En el primer borrador que se estuvo manejando había quedado excluido el abordaje de los síntomas de los pacientes con cáncer, pero en el último documento sí que se incluyeron las náuseas y vómitos y el dolor asociado a los tumores malignos. Aunque, insisto, yo habría sido un poco más generoso y habría incorporado el tratamiento del síndrome de anorexia-caquexia y los trastornos del sueño.

-Según un comunicado de la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR), se suele confundir el cannabis con el CBD, que es la molécula eficaz del cannabis como medicamento, la sustancia propiamente analgésica de dicha planta. De ahí que -dice el presidente de SEMDOR, el Dr. Luis Miguel Torres- exista el error de creer que ‘fumarse un cigarrillo de marihuana es un medicamento’. ¿Está de acuerdo en que existe esa confusión entre la población general?
Estoy de acuerdo con uno de los dos argumentos, no así con el otro. Comparto la opinión de que fumarse un porro no es ningún medicamento, ni mucho menos una alternativa ideal; para empezar, porque la vía de administración derivada de una combustión de la planta -con la consiguiente generación de humo, de carcinógenos, etc.- no es ninguna vía recomendable desde el punto de vista farmacológico. Asimismo, por más que tengamos controlada en un porro la concentración inicial de cannabinoides, no sabemos cuántos de ellos se ven alterados por la combustión, cuál es su biodisponibilidad, etc. Y, obviamente, hacer una trazabilidad de la marihuana consumida por vía inhalada tras un proceso de combustión realmente no responde a los actuales criterios de farmacología.

En lo que no estoy de acuerdo es en que el CBD sea el principal componente bioactivo de la planta, dado que el principal es el THC, para lo bueno y para lo malo… para los efectos terapéuticamente buscados e incluso para los eventos adversos en el marco del uso medicinal, y por otro lado para el consumo recreativo y los efectos del consumo recreativo. Actualmente el CBD tiene su nicho terapéutico, por ejemplo para la atenuación de convulsiones asociadas a epilepsias refractarias y también, diría yo, para otras indicaciones no tan demostradas, pero que probablemente en el futuro puedan gozar de más sustento, como son el efecto ansiolítico (calmar la ansiedad) y el efecto antiinflamatorio. Pero la principal molécula bioactiva del cannabis es el THC, ya que es la que produce los efectos terapéuticos y la que, en otros usos, ‘coloca’, para entendernos.

Ahora bien, el CBD también puede atenuar alguno de los efectos no bien tolerados que tiene el THC, dado que el THC puede generar ansiedad y el CBD presentaría propiedades ansiolíticas. El THC, en dosis elevadas, es capaz de producir convulsiones, mientras que el CBD es anticonvulsivante; el THC puede propiciar una descoordinación motora, que el CBD puede atenuar. En el caso del fármaco Sativex, mencionado anteriormente, se entiende que el THC es la principal molécula bioactiva en cuanto a acción farmacológica, si bien el CBD atenúa efectos no deseados del THC y, por tanto, la tolerabilidad de un preparado de THC+CBD es mayor que la de uno que contenga sólo THC.

-El Dr. Torres sostiene que ‘el CBD es eficaz para el control de las náuseas y los vómitos en los pacientes oncológicos, para mejorar también el estado de ánimo de algunos de estos pacientes, y con algunas propiedades analgésicas que están por definir’. Y añade que ‘no hay evidencia científica robusta de que los cannabinoides en ninguna dosis ni por ninguna ruta reporten una analgesia importante’.
Igual que antes, comparto únicamente uno de los dos argumentos. Empiezo por la discrepancia: el control de náuseas y vómitos se debe esencialmente al THC, que actúa a través de receptores CB1 localizados en zonas del Sistema Nervioso Central (SNC) -sobre todo en el núcleo del tracto solitario, en el tronco cerebral- atenuando el reflejo del vómito. Hoy en día se atribuye el beneficio antiemético al THC, más que al CBD.

Con respecto a las propiedades analgésicas (calmante del dolor), es cierto: cuando se hacen meta-análisis de los estudios controlados en fase III, se obtiene una evidencia más frágil sobre esa capacidad como calmante. Es cierto que los datos relativos al efecto analgésico del cannabis terapéutico están más basados en medicina del mundo real (estudios observacionales, registros, encuestas, etc.) que en ensayos clínicos controlados, y ese es un aspecto que hay que mejorar… pero también es cierto que, en estudios observacionales llevados a cabo con decenas de miles de pacientes, como el programa de dispensación de cannabis medicinal que ya está en marcha en Canadá o Israel, por poner dos ejemplos paradigmáticos, los pacientes, sobre todo en cuanto a calidad de vida, notan beneficios con el uso del cannabis terapéutico. Y los notan no solamente para el control del dolor en sí mismo, sino también para el control del estado de ánimo, para el control del apetito, para el control de los trastornos del sueño… síntomas que, como sabemos, están asociados al dolor crónico.

Y, aunque tenemos que mejorar esa evidencia analgésica, creo que en la actualidad disponemos de la suficiente información como para acercarnos a estos pacientes, y hacerlo con un perfil de seguridad y eficacia razonables. Hay que reconocer que, cuando se habla de programas de dispensación de terapias cannábicas, es en la analgesia donde están depositadas la mayor parte de las esperanzas, al menos desde el punto de vista de los enfermos.

Con todo, hay que decir que la evidencia basada en estudios controlados no es tampoco un listón absoluto; a veces, como sabemos, unas agencias reguladoras aprueban medicamentos que otras agencias no aprueban basándose en los mismos datos. Sin ir más lejos, el caso de Sativex: como fármaco para el dolor oncológico y el dolor neuropático, la EMA (Agencia Europea del Medicamento) considera que no existen suficientes argumentos para su aprobación, mientras que la Agencia del Medicamento del Canadá considera lo contrario. Es por eso que, en Canadá, Sativex ha obtenido luz verde como terapia en tercera línea para el abordaje del dolor oncológico y dolor neuropático.

-El informe avalado por la Comisión de Sanidad también contempla que las farmacias comunitarias puedan elaborar fórmulas magistrales a partir de extractos o preparados estandarizados cannábicos, siempre bajo receta médica.
Es de suponer que la mayor parte de la dispensación se desarrolle en farmacias hospitalarias, si bien se deja la puerta abierta a que las farmacias comunitarias, bajo determinadas condiciones, también puedan hacerlo. Es positivo el hecho de que se combine la farmacia hospitalaria con la comunitaria porque esta última permitirá, en primer lugar, un acceso más sencillo a este tratamiento en caso de que los usuarios vivan en zonas rurales, en zonas alejadas de los grandes hospitales. Y, en segundo lugar, permitirá que el farmacéutico comunitario siga cumpliendo la importante función que lleva a cabo, como es la de acompañar en el día a día a los pacientes y resolver las dudas que éstos puedan tener.

El farmacéutico es un profesional muy polifacético que no sólo dispensa o vende fármacos, sino que también aconseja, sigue, monitoriza y elabora fórmulas magistrales, de ahí que sea un nexo -digamos ‘a pie de obra’- entre el paciente y la medicación.

-Por cierto, a ver si nos lo puede aclarar… ¿el nuevo documento abre la puerta o no a la prescripción de cannabis medicinal en el sistema sanitario privado?
En principio, no, porque el texto atribuye esa facultad a especialistas del Sistema Nacional de Salud (SNS), o lo que es lo mismo, la red pública sanitaria. En cualquier caso, el documento es una declaración de intenciones y, por supuesto, será la AEMPS y el Gobierno en última instancia quienes reglamenten e implementen todo el sistema de prescripción y dispensación. Veremos cómo se interpreta esa declaración de intenciones y cómo se lleva luego a la práctica.

-¿Qué opina sobre la propuesta del dictamen de elaborar un Registro Centralizado de los pacientes que reciban cannabis terapéutico?
Es algo positivo, porque va a ayudar a tener un conjunto de pacientes mejor monitorizados y mejor -en el buen sentido de la palabra- controlados; con todo ello, será más fácil aprender y generar conocimientos encaminados a diseñar tratamientos dotados de mayor eficacia y seguridad para generaciones posteriores de enfermos. Es muy importante elaborar un Registro con el que realizar un seguimiento cercano de los casos y conseguir, a partir de aquí, que los datos obtenidos no se pierdan. El objetivo será analizarlos para entender qué indicaciones de cannabis medicinal son las que están funcionando mejor, qué determinadas vías de administración son más adecuadas para distintos tipos de síntomas, qué composición de cannabinoides y qué tipo de preparados pueden ser más útiles, etc.

Es muy importante empezar a rodar, pero no sólo para resolver problemas de individuos concretos, con nombres y apellidos, sometidos a enfermedades muy duras, crónicas, debilitantes y devastadoras, sino también para aprender a partir de los datos que se vayan generando.

-Entendemos que el Registro estará anonimizado, es decir, que se respetará el anonimato de los enfermos…
Por supuesto. Esos datos pueden ser analizados de forma anónima para ver, estadísticamente hablando, en qué comunidades autónomas se están prescribiendo más o menos terapias cannábicas, o para saber por qué este tipo de medicación no llega a determinadas zonas, por qué unas personas prefieren un preparado herbal frente a un tipo de aceite, por qué sujetos de ciertas edades prefieren un compuesto más rico o menos rico en CBD o THC…. serán datos sin nombre y apellidos que, desde una perspectiva estadística, pueden y deben ser muy útiles para mejorar la utilización del cannabis terapéutico.