Drs: Santiago García López, Raquel Vicente Lidón y Jose Miguel Boudet Barraca. Enfermería: Pilar Corsino Roche, María Ángeles Morales Checa y Laura Diez Galán

Introducción

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) debuta con frecuencia a edades jóvenes, por lo que un elevado número de mujeres con Enfermedad de Crohn (EC) o Colitis Ulcerosa (UC) se encuentran en edad fértil.

La EII habitualmente cursa en brotes, con una evolución impredecible, lo que enfatiza el seguimiento y manejo adecuados de estas pacientes, previo y durante el transcurso de su gestación. El objetivo será que todo transcurra sin complicaciones tanto para el feto como para la madre afecta de EII.

Cuando una mujer con EII planea un embarazo se le plantean muchas dudas que deben ser resueltas, por lo que es importante proporcionarle toda la información necesaria para que pueda colaborar activamente durante esta nueva e importante etapa de su vida, ayudándole a participar en el control de su enfermedad. Existen estudios que muestran falta de información en las mujeres en cuanto a la fertilidad, embarazo y el mantenimiento de su salud, y como el refuerzo en su conocimiento tiene un efecto positivo, mejorando las tasas de embarazo al disminuir el número de mujeres que deciden no tener hijos únicamente por tener una EII[1,2].

Cuando hablamos de embarazo, debemos tratarlo desde la situación previa de la paciente, siendo la sexualidad y la fertilidad fundamentales en este proceso.

Sexualidad

Más de la mitad de las mujeres con EII reconocen dificultades en su función sexual. El descenso del deseo sexual alcanza cifras de hasta el 80%[3] siendo los síntomas de la enfermedad (astenia, diarrea, dolor abdominal, incontinencia fecal) los principales responsables. Esta sintomatología se asocia con una alteración en la intimidad además de un descenso de la libido y de la ‘autopercepción’ individual de sentirse atractiva[4]. Todas estas consecuencias pueden verse acentuadas en aquellas mujeres que han tenido una resección quirúrgica por su EII[5].

Por todo lo anterior, es fundamental intentar conseguir que la paciente pueda contar con los profesionales de su Unidad de EII, no solo por los problemas directamente relacionados con la enfermedad, sino también por los derivados de ésta, para que así sea posible ayudarle a conseguir, en este caso, una sexualidad lo más normalizada posible, llevando a cabo intervenciones de forma individualizada según la situación de cada paciente.

Fertilidad

Se denomina fertilidad a la capacidad potencial de generar descendencia. La infertilidad se define habitualmente como la disminución parcial o completa en la capacidad de concebir y tener descendencia tras un periodo de 12 meses de relaciones sexuales regulares sin utilización de métodos anticonceptivos[3].

La fertilidad en mujeres con CU o EC en remisión y sin cirugía previa es similar a la de la población general[6]. La actividad de la enfermedad implica una disminución de la fertilidad por diferentes mecanismos, como la inflamación pélvica, la malnutrición, la disminución de la libido, la depresión o la dispareunia. Además, existe evidencia de que la fertilidad también se ve disminuida al menos tras algunas intervenciones quirúrgicas: la cirugía que más claramente disminuye la tasa de fertilidad es la colectomía total con reservorio ileoanal; sin embargo, la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal disminuye menos esta tasa[4,6]. El abordaje quirúrgico parece que también influye, siendo más evidente la afectación de la fertilidad tras una cirugía abierta que laparoscópica.

En cuanto a los fármacos utilizados en EII, con la mayoría de ellos no existe evidencia de que disminuya la tasa de fertilidad salvo en 2 excepciones: la sulfasalazina en el caso del varón por alterar la maduración del esperma (se debería retirar 3 meses previos al intento de concepción), y muy especialmente el metotrexato, que unido a su teratogenicidad demostrada, se recomienda retirar como mínimo 3 meses antes del inicio de la concepción, tanto en hombres como en mujeres[3].

Embarazo

Influencia de la EII en el embarazo:
De forma global podríamos decir que las mujeres con EII tienen mayor riesgo de nacimientos pretérmino, nacidos con bajo peso, cesáreas programadas y abortos en embarazo avanzado en comparación con las mujeres sanas[7,8]. Sin embargo, todo lo anterior depende de situaciones concretas y no se debe generalizar. Así, un aspecto clave a tener en cuenta es el control de la enfermedad en el momento de la fecundación, ya que la actividad de la EII es el mayor predictor de complicaciones en el embarazo. Mientras que en mujeres con su EII en remisión en el momento de concepción el curso del embarazo se suele desarrollar con normalidad, en aquellas con enfermedad activa se incrementa, como hemos comentado, el número de abortos espontáneos, partos prematuros, abortos en embarazos avanzados y el número de recién nacidos con bajo peso.

Influencia del embarazo en la EII:
La evolución de la EII durante el embarazo va a depender del estado de la enfermedad en el momento de la fecundación. Es fundamental que esté inactiva ya que, si no es así, el riesgo de reactivación es el doble del esperable en el caso de la CU y hasta el triple en el caso de la EC[6]. Datos aún más recientes, como los de un metaanálisis publicado el año pasado, también concluyen que la concepción con la enfermedad activa implica un riesgo dos veces mayor de mantener la enfermedad activa o incluso de un empeoramiento, comparado con la concepción durante una fase de remisión[4]. Cuando, por el contrario, la concepción ocurre en periodo de remisión, la probabilidad de aparición de un brote de enfermedad durante la gestación se sitúa en torno a un tercio, proporción similar al riesgo de reactivación en mujeres no embarazadas en ese periodo de tiempo. Además, independientemente del estado de la enfermedad, de forma general, existe más probabilidad de brote en el primer semestre del embarazo[9].

Por todo eso, es muy importante que el embarazo sea planificado en un momento en el que la EII esté en remisión, para que la evolución tanto del embarazo como de la propia EII sea la mejor posible.

Respecto a la influencia del embarazo en la evolución posterior de la EII, parece que es positiva, dado que las mujeres que han dado a luz en alguna ocasión tienen menos probabilidad de ser intervenidas o el intervalo de las cirugías es mayor si las comparamos con mujeres nulíparas con EII[10].

Manejo del brote en el embarazo

Dada la evidencia que demuestra que hay un mayor número de complicaciones durante el embarazo en aquellos casos en los que la concepción se realiza en un momento de enfermedad activa o cuando se produce un brote durante el embarazo, es muy importante un manejo estrecho de la enfermedad, intentando mantenerla en remisión. Si para ello es necesario el uso de fármacos, en general sus beneficios para el embarazo y el feto son claramente superiores a sus riesgos. Con excepción del metotrexato y la talidomida (absolutamente contraindicados), el resto de los fármacos utilizados en la EII tienen un riesgo bajo durante la gestación y la lactancia, como se observa en la tabla 1, recogida en el consenso ECCO 2016[10].

5-ASA: múltiples datos muestran su seguridad en la gestación. La sulfasalazina disminuye la absorción de ácido fólico y se recomienda un suplemento mayor de la pauta normal (2 mg/día es la pauta normal).

Corticoides: atraviesan la barrera placentaria pero se convierten rápidamente en metabolitos menos activos, dando como resultado una baja concentración de fármaco en sangre fetal. Los análisis que muestran efectos adversos en animales no concluyen lo mismo con humanos. Un estudio multicéntrico de 2014 encuentra mayor riesgo de bajo peso o diabetes gestacional en aquellas mujeres que han sido tratadas con metilprednisolona durante el embarazo; este mismo estudio no encuentra relación con teratogenicidad o aumento del riesgo de infecciones en recién nacidos[11]. La budesonida parece un fármaco sin consecuencias negativas sobre el embarazo[4].

Tiopurinas: Estos fármacos atraviesan la barrera placentaria. Se encuentran resultados controvertidos en diferentes análisis; por un lado, varios estudios demuestran no tener consecuencias negativas durante el embarazo, y por otro lado, dos metaanálisis recientes encuentran un aumento del riesgo de bajo peso y parto prematuro sin hallar efectos teratógenos, debiéndose tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados de estos últimos estudios que no se valoró el estado de la enfermedad en sus análisis estadísticos. A pesar de las controversias iniciales, se ha de tener muy presente que las tiopurinas, en la práctica clínica habitual, se consideran fármacos seguros en el embarazo y no deben ser retiradas durante el mismo.

Anti-TNF: Infliximab y Adalimumab atraviesan la barrera placentaria a partir de la semana 20, pero sobre todo durante el tercer trimestre de embarazo. A pesar de ello, disponemos ya de muchos datos que demuestran su relativa seguridad durante la gestación, probablemente incluso administrados durante toda ella[4,12-14]. Debe tenerse en cuenta que aquellos bebés de mujeres que han recibido fármacos biológicos durante la gestación no deben recibir vacunas de virus vivos en sus primeros 12 meses de vida, ya que el aclaramiento de estos medicamentos en el recién nacido puede alcanzar hasta esa edad. La tendencia habitual es retirar estos fármacos en el tercer trimestre del embarazo para evitar la trasferencia placentaria del fármaco en este periodo, pero como ya se ha dicho, la actividad de la enfermedad es lo que más influye en el éxito del embarazo, por lo que la decisión de retirarlos o no deberá ser siempre individualizada.

Otros biológicos (Ustekinumab y Vedolizumab): no disponemos de datos firmes sobre su seguridad en el embarazo, si bien los que tenemos sugieren que también son fármacos seguros y cuando deben usarse sus beneficios probablemente superan a sus riesgos potenciales[12].

Metronidazol y Ciprofloxacino: se debe limitar su uso (evitar su uso) en el primer trimestre del embarazo dado que existen estudios que los relacionan con alteraciones congénitas. En el segundo y tercer trimestre podrían usarse sólo si son necesarios, sin otras alternativas más seguras, y por periodos cortos de tiempo.

Metotrexato y talidomida: Ambos son teratógenos y están contraindicados en el embarazo.

Parto

Aunque existe un mayor riesgo de parto por cesárea en mujeres con EII respecto a la población general, el parto vía vaginal es seguro para la mayor parte de ellas. La forma o modelo de parto debe ser consensuada por el ginecólogo-obstetra, el gastroenterólogo responsable de la paciente y por ella misma, salvo en determinadas situaciones en las que esta decisión debe ser tomada según la situación actual de la enfermedad. La cesárea se ha de considerar especialmente en el caso de mujeres que portan un reservorio (por el riesgo de incontinencia posterior) o con una enfermedad perianal grave previa o activa en el momento del parto[10].

Conclusiones

El embarazo es una etapa clave en las pacientes con EII, por lo que las Unidades de EII deben dar cobertura especial a las mujeres en edad fértil, incidiendo en la información relacionada con el embarazo, que se debe proporcionar a cada paciente de forma individualizada, según las preguntas, miedos o necesidades de cada una de ellas. Se debe crear un clima de confianza que dé lugar a que la paciente relate sus problemas o dudas relacionadas con la EII, la sexualidad y el embarazo.

Una vez que la paciente esté embarazada, debe tener al menos una revisión al trimestre con su gastroenterólogo responsable. Un estudio australiano que compara el conocimiento del embarazo en pacientes con EII entre gastroenterólogos, ginecólogos y médicos de Atención Primaria, demostró que el mayor conocimiento en el control de la medicación o los problemas que puedan surgir relacionados con la EII en el embarazo lo tienen los gastroenterólogos[15], por lo que son clave en el control de la paciente con EII embarazada.

Como parte de la Unidad de EII, el papel de Enfermería, si cabe, es aún más importante para garantizar la información completa y asegurar el cumplimiento del tratamiento de las pacientes no sólo durante el embarazo, sino también previo a éste. Enfermería debe saber responder a las dudas relacionadas con este proceso y con los fármacos utilizados, posicionándose además como punto de contacto para cualquier problema que pueda surgir; todo ello refuerza la relación de confianza que ayuda a la paciente a vivir este proceso con la mayor tranquilidad y plenitud posible.

En la tabla 2 se resumen los puntos clave de la Unidad de EII en el manejo de mujeres en edad fértil, previamente y durante el embarazo.

Bibliografía
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13. A SPECIAL MEETING REVIEW EDITION: Highlights in Crohn's Disease and Ulcerative Colitis: Digestive Disease Week 2012 May 19-22, 2012 • San Diego, CaliforniaSpecial Reporting on:• Safety and Efficacy of Subcutaneous Golimumab Induction Therapy in Patients with Moderately to Severely Active UC: PURSUIT-SC• The Future of IBD Therapy: Individualized and Optimized Therapy and Novel Mechanisms• Infliximab Concentration and Clinical Outcome in Patients with UC• Vedolizumab Induction Therapy for UC: Results of GEMINI I, A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Multicenter, Phase III Trial• Novel Infliximab and Antibody-to-lnfliximab Assays Are Predictive of Disease Activity in Patients with CD• Accelerated Step-Care Therapy with Early Azathioprine Versus Conventional Step-Care Therapy in CD• PIANO: A 1,000-Patient Prospective Registry of Pregnancy Outcomes in Women with IBD Exposed to Immunomodulators and Biologic TherapyPLUS Meeting Abstract Summaries With Expert Commentary by: William J. Sandborn, MDChief of the Division of Gastroenterology Director of the UCSD IBD Center UC San Diego Health System La Jolla, California. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8(8 Suppl 5):1-24.
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