Redacción Farmacosalud.com

La compañía Novartis anuncia la aprobación en España de dos nuevas indicaciones de Revolade® (eltrombopag) para el tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria (PTI) y la aplasia medular grave (AMG). En concreto, las indicaciones se dirigen a pacientes de más de un año de edad con PTI crónica refractarios a otros tratamientos (como corticosteroides o inmunoglobulinas) y a pacientes adultos con AMG adquirida refractarios a un tratamiento inmunosupresor previo (TIS) o intensivamente tratados y no aptos para trasplante de progenitores hematopoyéticos. Revolade es un agonista del receptor de la trombopoyetina de administración oral (TPO-RA) que se administra una vez al día y cuyo mecanismo de acción induce la estimulación y diferenciación de los megacariocitos (células precursoras de las plaquetas que se hallan en la médula ósea), así como de otros progenitores hematopoyéticos[1].

Tal y como afirma el Dr. Carlos Vallejo, coordinador del grupo de insuficiencias medulares de Pethema y jefe de sección del Hospital Universitario Donostia (San Sebastián), “en el caso de la AMG, esta nueva indicación supone una importante alternativa para los pacientes que no responden a las terapias convencionales, la combinación de globulina anti-timocítica (ATG) con ciclosporina A (CSA) y el trasplante hematopoyético”. Así, “esta nueva indicación de Revolade supone un avance relevante en el tratamiento de la aplasia medular en segunda línea. Por otra parte, estamos realizando estudios prospectivos a nivel europeo sobre el papel de eltrombopag en el tratamiento de la AMG en primera línea, con resultados preliminares muy esperanzadores”, asegura el especialista. Para este experto, la principal ventaja del tratamiento frente a otras terapias es “su alto índice de respuestas en segunda línea, superior a lo que hasta ahora se conocía con tratamientos más agresivos. Otras ventajas son su administración oral y su excelente tolerancia”.

Mejora del recuento de plaquetas en niños con PTI
Por lo que respecta a la nueva indicación del tratamiento para el manejo de la PTI crónica en pacientes pediátricos, el Dr. Julián Sevilla, investigador de Revolade y hematólogo del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, considera que “los actuales tratamientos para la PTI son efectivos pero tienen el problema de que presentan un gran número de efectos adversos, especialmente si se mantienen a largo plazo. Son terapias de primera línea con las que el médico puede sentirse seguro en cuanto a eficacia pero que plantean muchos efectos secundarios y más en el caso del niño”. Por esta razón, para el hematólogo la principal ventaja de Revolade es “que permite aplicar un tratamiento efectivo y que, además, al menos a día de hoy, presenta muy pocos efectos adversos a medio y largo plazo. Esto permite abrir una vía con terapias de larga duración sin importantes efectos secundarios. De hecho, la aproximación principal de la PTI crónica era hasta hace poco la esplenectomía, mucho más arriesgada en los niños”, apunta.

La indicación pediátrica de este medicamento, aprobado en 2010 para su uso en adultos, ha recibido la autorización de comercialización tras su aprobación por parte de la Comisión Europea (CE). La PTI es una enfermedad hematológica rara que afecta a cinco de cada 100.000 niños cada año y que se caracteriza por un recuento bajo de plaquetas[2,3]. Debido a que los  pacientes con PTI tienen un bajo número de plaquetas, pueden presentar hematomas fácilmente y sus heridas pueden tardan en cicatrizar[2]. La PTI crónica, definida como enfermedad activa a los 12 meses del diagnóstico[4], ocurre en el 13–36% de los niños con PTI[5]. Algunos pacientes pediátricos con PTI crónica pueden sufrir riesgo de hemorragias graves[6].

La autorización de Revolade para el tratamiento de la PTI se basa en los datos de dos ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados por placebo, incluyendo el mayor ensayo clínico de Fase III realizado en esta población de pacientes. En los estudios, los pacientes del grupo de tratamiento y de placebo podían usar terapias de mantenimiento de PTI, conforme a las prácticas de tratamiento locales. El tratamiento con Revolade provocó un aumento significativo y sostenido del recuento de plaquetas  en pacientes pediátricos con PTI crónica refractarios o recaídos a otras líneas de tratamiento.  Además, algunos de los pacientes tratados con Revolade y  medicación concomitante para la PTI pudieron reducir o interrumpir esta última, principalmente  corticosteroides.

Mayor calidad de vida para los niños con PTI
En relación  al impacto de la PTI en la calidad de vida de los niños, el Dr. Sevilla afirma que la principal preocupación “son los sangrados que presentan los pacientes. Cuando un paciente presenta un sangrado se encuentra más limitado por el miedo a sangrar que propiamente por el sangrado. Además, el riesgo a sangrar no tiene nada que ver en los niños muy pequeños frente a los adolescentes, que se pueden cohibir más a la hora de hacer determinadas actividades. No es lo mismo tampoco desde el punto de vista de los padres, que tienden a sobreproteger la situación y que suelen percibir todo como un riesgo”.

“El nuevo tratamiento, que sabemos que mejora el recuento de plaquetas, y que, de alguna forma, sabemos también que disminuye los sangrados, permitirá al paciente y a sus familiares vivir con mayor tranquilidad. Podrán hacer una vida normal sin tener que asumir riesgos constantes”.  Esto plantea un avance muy importante en los niños más pequeños -sobre todo para las familias-  y en la adolescencia, “ya que los adolescentes sí tienen la percepción de que no pueden hacer su vida como el resto de sus compañeros. Todo les supone un problema, desde montar en moto a hacer deporte, y con este tratamiento esto puede cambiar”, asegura el especialista.

AMG: una enfermedad potencialmente mortal
La AMG es una enfermedad hematológica en la que la médula ósea no es capaz de producir suficientes glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas[7]. Se estima que la incidencia de la aplasia medular grave se sitúa, en Europa, entre los 2 y los 3 casos nuevos por millón de habitantes y año[8,9]. Aún se desconoce el origen exacto de la enfermedad, aunque se cree que la mayoría de los casos de AMG se deben a una reacción autoinmune en la que el organismo ataca a las células madre hematopoyéticas (productoras de sangre) que se hallan en la médula ósea[7,10]. Como resultado, los pacientes con AMG presentan alto riesgo de sufrir infecciones o hemorragias potencialmente mortales[10].

“Se trata de una enfermedad que confiere riesgo vital. De hecho, hace años, cuando no existían tratamientos eficaces, la mortalidad era del 100% en el primer año desde el diagnóstico”, afirma el Dr. Vallejo. Por otro lado, el experto asegura que la afectación de la calidad de vida de los pacientes con AMG es muy importante, “obligando en muchos casos a realizar trasfusiones habituales de sangre y/o plaquetas”. “El proceso diagnóstico se suele iniciar porque el paciente presenta manifestaciones infecciosas, hemorrágicas o anémicas, en ocasiones combinadas, derivadas del déficit de leucocitos, plaquetas y/o hemoglobina”, señala. En el caso de la AMG, la autorización de Revolade se basa en los resultados de un ensayo clínico abierto fase II (ELT112523) y de dos estudios fase II complementarios (ELT116826 y ELT116643) realizados por el National Institutes of Health (NIH). Dichos estudios demostraron una respuesta hematológica a Revolade del 40% en pacientes con AMG refractarios a la terapia inmunosupresora. Las reacciones adversas más comunes (≥20%) en el estudio fueron náuseas, cansancio, tos, aumento de las transaminasas, diarrea y dolor de cabeza[1].

Dos tipos de PTI: agudas y crónicas
La PTI es una enfermedad de la sangre que se caracteriza porque ésta no coagula como debería debido al bajo número de plaquetas. Las personas que padecen PTI suelen presentar hematomas o pequeñas manchas rojas o moradas en la piel. También pueden sufrir hemorragias nasales, sangrado de encías u otros sangrados difíciles de detener. En la mayoría de los casos, se cree que la PTI se debe a una respuesta autoinmune en la que el sistema inmune del paciente ataca y destruye sus propias plaquetas[2] y a las células que las produce.

Existen dos tipos de PTI: agudas (temporal o a corto plazo) y crónicas (de larga duración). La PTI aguda se manifiesta principalmente en niños, a menudo tras una infección vírica, y suele durar menos de seis meses. El recuento de plaquetas vuelve a la normalidad en 6 ó 12 meses, a veces sin necesidad de tratamiento[2]. La PTI crónica, definida como una enfermedad activa durante más de 12 meses tras el diagnóstico[4], ocurre en el 13–36% de los niños con PTI[5]. Algunos pacientes pediátricos con PTI crónica pueden sufrir riesgo de hemorragias graves[6]. El objetivo del tratamiento de la PTI crónica en niños es mantener un recuento de plaquetas seguro que reduzca el riesgo de hemorragia[2]. Las terapias más comunes disponibles (corticosteroides e inmunoglobulina intravenosa (IGIV)) se asocian a efectos secundarios difíciles de tolerar en pacientes pediátricos[6,11,12].

Acerca de Revolade (eltrombopag)
Revolade ha sido aprobado en más de 100 países en todo el mundo para tratar a pacientes a partir de 1 año con trombopenia inmune primaria (PTI) crónica con respuesta inadecuada o intolerantes a otros tratamientos. Eltrombopag (comercializado como Promacta® en EE.UU.) también ha sido aprobado en más de 45 países de todo el mundo para tratar la trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas) en pacientes con hepatitis C crónica, para permitirles iniciar y mantener la terapia con interferón. En septiembre de 2015, la Comisión Europea aprobó Revolade para tratar a adultos con aplasia medular grave (AMG) refractarios a la terapia inmunosupresora previa o ya tratados y no aptos para recibir un trasplante de células madre hematopoyéticas.

Referencias
1. Revolade Summary of Product Characteristics.
2. Immune Thrombocytopenia. US National Institutes of Health website. http://www.nhlbi.nih.gov/book/export/html/4917. Accessed February 1, 2016.
3. Fogarty PF, Segal JB. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura. Curr Opin Hematol. 2007;14(5):515-519.
4. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009;113(11):2386-2393.
5. George JN, Woolf SH, Raskob GE. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood. 1996;88(1):3-40.
6. Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011;117(16):4190-4207.
7. National Heart, Lung and Blood Institute. What is aplastic anemia? Accessed August 26, 2015. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/aplastic.
8. Young NS, Kaufman DW. The epidemiology of acquired aplastic anemia. Haematologica. 2008; 93(4):489-492.
9. Montané E, Ibáñez L, Vidal X, et al. Epidemiology of aplastic anemia: a prospective multicenter study. Haematologica. 2008; 93(4):518-523.
10. Townsley DM, Desmond R, Dunbar CE, et al. Pathophysiology and management of thrombocytopenia in bone marrow failure: possible clinical applications of TPO receptor agonists in aplastic anemia and myelodysplastic syndromes. Int J Hematology. 2013; 98(1):48-55.
11. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115(2):168-186.
12. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002;346(13):995-1008.