Guillermo González Castilla

En la actualidad, existen numerosos estudios y evidencia científica que demuestra la eficacia del uso de probióticos en la prevención de las recurrencias de vulvovaginitis y cistitis en la mujer. Los probióticos utilizados en afecciones vaginales contienen lactobacilos que han sido aislados de la microbiota vaginal y que actúan incrementando la población y los mecanismos de defensa de la mucosa. Se pueden administrar por vía vaginal u oral.

Teniendo en cuenta la fisiopatología tanto de la vaginosis bacteriana (VB) como de la vulvovaginitis por cándida (VVC) o de la cistitis, y gracias a los datos obtenidos en ensayos clínicos, se ha comprobado que la suplementación con lactobacilos es clave para el restablecimiento del equilibrio de la microbiota vaginal, y que éstos contribuyen a disminuir las recidivas de las infecciones, según se afirmó durante el transcurso del taller “Uso de probióticos en la prevención de recurrencias de vulvovaginitis y cistitis en la mujer”, patrocinado por STADA, que tuvo lugar durante el 40º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), celebrado del 17 al 20 de octubre en Palma de Mallorca.

La Dra. Ana Rosa Jurado, sexóloga en el Instituto Europeo de Sexología y coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN, y el Dr. Francisco José Brenes, médico de Familia en el Centro de Atención Primaria Llefià, de Badalona (Barcelona), y miembro del Grupo de Trabajo de Nefrourología de SEMERGEN, analizaron la importancia de los probióticos y la evidencia científica que ha demostrado su eficacia en la prevención de recurrencias de vulvovaginitis y cistitis, y afirmaron que su uso debe ser considerado dentro del arsenal terapéutico del profesional de Atención Primaria.

La Dra. Jurado expuso que “la VB es la infección más frecuente del tracto genital en mujeres con vida sexual activa en edad reproductiva, en la que aparece un desequilibrio de la microbiota vaginal. No se considera como una infección o enfermedad de transmisión sexual (ITS/ETS), y presenta una disminución de lactobacilos y un aumento de Gardnerella vaginalis y otros microorganismos anaerobios”.

Evidencias del uso de probióticos en la VB

La Dra. Jurado aseveró que se deben asociar los probióticos al tratamiento de la VB “porque mejora las tasas de curación y disminuye las recidivas”, como se ha observado en distintos estudios en los que se evaluaron las cepas de lactobacilos más eficaces.

En uno de estos estudios que mencionó la experta, se constató que Lactobacillus rhamnosus Lcr35, al ser añadido a cultivos celulares donde crecen patógenos, es capaz de disminuir su crecimiento. Es el caso de la Candida albicans, de la Prevotella bivia o de la Gardnerella vaginalis[1].

La Dra. Jurado citó otro estudio realizado sobre mujeres con VB, que reveló que la colonización de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno en el recto y la vagina reduce la prevalencia de VB de un 70% a un 5%[2]. Por otro lado, tras la administración local de probióticos en mujeres con VB se ha observado una reducción del pH y de los síntomas con dosis mínimas[3].

En otro de los estudios presentados por la experta, tras la administración oral de probióticos, en lugar de vía vaginal, se observó un aumento del número de lactobacilos intestinales a las 3 semanas, sobre todo en personas con menor población inicial[4]. Por otra parte, en ensayos comparativos de brazos terapéuticos, L. rhamnosus Lcr35 asociado al tratamiento antibiótico ha mostrado su eficacia en la reducción de recurrencias de VB[5,6].

Pautas para la administración de probióticos en VVC

Cuando los probióticos se administran vía oral, deben tener un mínimo de 10⁹ UFC/día: cápsulas. Por vía vaginal, al menos 10⁸ UFC/día: cápsulas, óvulos y tampones. En cuanto a la posología, la Dra. Jurado remarcó la importancia de individualizar el tratamiento. “La tendencia” -asesoró- “es administrar los lactobacilos por vía oral durante 15-30 días, y durante 5-10 días si es por vía vaginal. En cambio, para las recurrencias no hay una pauta establecida; aunque siempre se tiende a hacer una pauta continuada en el tiempo”.

En cuanto a la clasificación de la VVC, la experta explicó que se puede dividir en VVC no complicada (la Candida albicans es la responsable del 90% de los episodios de VVC); VVC recurrente (4 o más episodios al año), en la que existen factores desencadenantes, como una diabetes mellitus mal controlada, el uso de antibióticos de amplio espectro -por desequilibrio de la microbiota normal-, niveles elevados de estrógenos, o la presencia de enfermedades inmunodepresoras: como VIH, lupus sistémico u otras; y, por último, VVC por especies resistentes (como Candida glabrata, Candida tropicalis y Candida krusei, que representan el 10% de las candidiasis)[7].

La Dra. Jurado comentó que, ante todas estas evidencias, la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) elaboró un documento de consenso[8] que concluyó que los lactobacilos mejoran la tasa de curación de VB, con un nivel de evidencia 1A -que es el mayor grado que existe-, y que disminuyen las recurrencias de VB[9] (1B). “Lo mismo ocurre” -continuó- “con la disminución de las recurrencias en las infecciones del tracto urinario (ITU)[10] (1B) y en la mejora de las tasas de curación en la VVC[11] (1B). Donde existe un menor nivel de evidencia es en la disminución de las recurrencias en la VVC (2B)”.

Probióticos y cistitis

Por su parte, el Dr. Brenes comentó que las ITU, después de las infecciones respiratorias, son la segunda causa de consulta por una patología infecciosa en Atención Primaria[12]. “Un 50-60% de las mujeres presentará, al menos, un episodio de ITU en su vida[13]”, puntualizó. “El pico de máxima incidencia se da entre 18 y 39 años, aunque se está viendo que puede afectar hasta los 50 años”, agregó el especialista.

En España, el uropatógeno más frecuente en las mujeres de 18-65 años de edad es Escherichia coli (79,2%), seguido por Staphylococcus saprophyticus (4,4%; el más aislado en mujeres menores de 30 años), Proteus mirabilis (4,3%; el más aislado en mujeres mayores de 50 años), Enterococcus faecalis (3,2%) y Klebsiella pneumoniae (2,3%)[14].

El principal factor de protección ante las ITU es la presencia de lactobacilos en la flora vaginal inicial. Según explicó el experto, los lactobacilos protegen a la vagina frente a la colonización por uropatógenos, interfieren en la adherencia de éstos al epitelio vaginal, al bloquear sus receptores por mecanismos de exclusión o desplazamiento, e inhiben la multiplicación de estos uropatógenos mediante la producción y excreción de bacteriocinas, H₂O₂ y ácido láctico.

Por otro lado, el Dr. Brenes comentó que “en mujeres posmenopáusicas, entre los 50 y 70 años de edad, sin otras patologías urológicas, se relaciona la presencia de infecciones urinarias, sobre todo si estas son recurrentes, con el déficit de estrógenos y la presencia de atrofia urogenital[15]”.

Un 32% de las mujeres con cistitis presenta cistitis recurrentes, esto es, la presencia de, al menos, 3 episodios de ITU en los últimos 12 meses, o 2 episodios en los últimos 6 meses[16]. A su vez, las cistitis recurrentes se clasifican en recidivas y reinfecciones. Las recidivas se presentan generalmente en las primeras 2 semanas tras la aparente curación de la cistitis y se deben a la persistencia de la cepa original en el foco de la infección. Pueden ser favorecidas por factores como una patología urológica, un tratamiento inadecuado, o bien, tratarse de recidivas sin causa aparente. Las reinfecciones suponen la mayoría de las cistitis recurrentes, habitualmente aparecen a partir de la segunda semana del tratamiento del episodio de ITU, y pueden deberse a una cepa distinta (o biofilm) a la que generó el episodio inicial.

El Dr. Brenes analizó las distintas alternativas de tratamiento, y comentó que, en el caso de utilizar antibiótico, la amoxicilina + ácido clavulánico no debe usarse como tratamiento en las cistitis de la mujer, dada su relativa baja eficacia y la elevada resistencia que presentan hacia estos fármacos la mayoría de gérmenes. En este sentido, planteó que la administración de extracto de arándanos es una alternativa en la estrategia preventiva de las cistitis recurrentes para las mujeres que no desean tomar una pauta antibiótica prolongada[17]. Su efecto preventivo en las cistitis recurrentes no se debe a propiedades antimicrobianas, sino a su capacidad para reducir la adherencia de E. coli y otros uropatógenos.

En cuanto al uso de lactobacilos para la prevención de la ITU y para restablecer la ecología vaginal, el Dr. Brenes apuntó que está ganando aceptación como una alternativa a la terapia antibiótica convencional en mujeres que presentan resistencia a los antibióticos. El intestino y la cavidad vaginal pueden ser reservorios de bacterias uropatógenas y su presencia puede reducirse mediante el empleo de ciertas cepas probióticas. “Se han descrito 35 especies de lactobacilos, aunque cada mujer suele presentar un solo tipo, y se sabe que con su uso se consigue una reducción de la cistitis de entre el 50-73%[18,19]”.

El Dr. Brenes expuso los resultados de un meta-análisis con buenos resultados en la prevención de ITU recurrentes[20]. “Sin embargo" -puntualizó el experto-, "el estudio reconoció que se requieren más ECA (Ensayos Clínicos Aleatorizados) antes de poder hacer una recomendación definitiva, ya que la población de pacientes que aportó datos a este meta-análisis fue pequeña”.

Recientemente se ha constatado en estudios in vitro que una mezcla de Lactobacillus plantarum CECT8675 y CECT8677 presentan una actividad bactericida elevada frente a los principales patógenos de las ITU (E. coli, P. mirabilis, S. saprophyticus y K. penumoniae).

Por último, el Dr. Brenes concluyó que “el uso de probióticos es una opción segura a los antimicrobianos para la profilaxis de ITU en mujeres de alto riesgo, sobre todo cuando la resistencia a los antimicrobianos es un problema. De hecho -prosiguió el experto-, la evidencia de los distintos estudios nos sugiere que los probióticos pueden ser beneficiosos para la prevención de las ITU recurrentes en las mujeres”.

Referencias
1. Coudeyras S, Jugie G, Vermerie M, Forestier C. Adhesion of human probiotic Lactobacillus rhamnosus to cervical and vaginal cells and interaction with vaginosis-associated pathogens. Infect Dis Obstet Gynecol. 2008; 2008: 549640.
2. Antonio MA, Rabe LK, Hillier SL. Colonitation of the rectum by Lactobacillus Species and Decreased risk of bacterial vaginosis. J Infect Dis. 2005 Aug 1;192(3): 394-8.
3. Rossi A, Rossi T, Bertini M, Caccia G. The use of Lactobacillus rhamnosus in the therapy of bacterial vaginosis. Evaluation of clinical efficacy in a population of 40 women treated for 24 months. Arch Gynecol Obstet. 2010 Jun;281(6):1065-9.
4. De Champs C, Maroncle N, Balestrino D, Rich C, Forestier C. Persistence of colonization of intestinal mucoa by a probiotic strain, Lactobacillus casei subsp. Rhamnosus Lcr35, after oral consumption. J Clin Microbiol. 2003 Mar;41(3):1270-3.
5. Marcone V, Calzolari E, Bertini M. Effectiveness of vaginal administration of Lactobacillus rhamnosus following conventional metronidazole therapy: how to lower the rate of bacterial vaginosis recurrences. New Microbiol. 2008 Jul;31(3):429-33.
6. Marcone V, Rocca G, Lichtner M, Calzolari E. Long-term vaginal administration of Lactobacillus rhamnosus as a complementary approach to management of bacterial vaginosis. Int J Gynaecol Obstet. 2010 Sep;110(3):223-6.
7. GP Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. SEGO. Prog Obstet Ginecol. 2016;59(5):350-362
8. Beltrán Vaquero, DA. Guerra Guirao, JA. Consenso en probióticos vaginales. Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM), 2012.
9. Larsson PG, Stray-Pedersen B, Ryttig KR, Larsen S. Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patienes with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate: a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled study. BMC Womens Health. 2008 Jan 15:8:3.
10. Stapleton, AE, au-Yeung M, Hooton TM, Fredricks DN, Roberts PL, Czaja CA, Yarova-Yarovaya Y, Fiedler T, Cox m, Stamm WE. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurent urinary tract infection. Clin Infect Dis. 2011 May;52(10):1212-7.
11. Martinez, Lett Appl Microbiol 2009. / Ehrström S, Daroczy K, Rylander E, Samuelsson C, Johannesson U, Anzén B, Pählson C. Lactic acid bacteria colonization and clinical aoutcome after probiotic supplementation in conventionally treated bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Microbes Infect. 2010 Sep; 12(10):691-9.
12. Palou J, Millán F, Brenes FJ, Costa J. Cistitis no complicada en la mujer. Guía de práctica clínica. Asociación Española de Urología, 2008.
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15. Pigrau C, Palou J, Millán F, Brenes FJ, Costa J. Cistitis no complicada en la mujer. Guía de práctica clínica. Asociación Española de Urología. Actualización 2017.
16. Pigrau C. Infecciones urinarias recurrentes: factores predisponentes y estrategias de prevención. En: Pigrau C, ed. Infección del tracto urinario. Ed. Ergon, 2013: 85-104.
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