Redacción Farmacosalud.com

Utilizados en enfermedades de base autoinmune como la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reumatoide o bien las vasculitis, los fármacos biológicos podrían constituir próximamente todo un avance frente a la fibrosis retroperitoneal, también conocida como enfermedad de Ormond. En el caso de esta patología fibrótica, por el momento se configuran únicamente como una vía de tratamiento esperanzadora, tal y como sostiene la secretaria general de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la doctora Juan Carretero Gómez, quien cree que todavía es pronto para aventurarse a considerar que los medicamentos biológicos van a representar una nueva alternativa terapéutica en este ámbito, básicamente porque aún hacen falta más estudios que permitan avalar su uso.

La fibrosis retroperitoneal puede ser idiopática (de causa desconocida) o bien ser secundaria a otras causas, como toma de fármacos, enfermedades del tejido conectivo o neoplasias. Hasta en un 70% de las ocasiones la patología es idiopática. En este caso se la considera una enfermedad inmunomediada (mediada por el sistema inmune) que puede aparecer de forma aislada, asociada a otras enfermedades autoinmunes, o bien en el contexto de un cuadro fibroinflamatorio multifocal conocido como ‘Enfermedades relacionadas con la IgG4’.

• En cuanto a las causas secundarias, "encontramos fármacos como los betabloqueantes (utilizados para el control de la frecuencia cardiaca o las cifras de presión arterial), la metisergida, la bromocriptina, la ergotamina (que anteriormente era ampliamente utilizada para prevenir las migrañas), la hydralacina o la metildopa, ambos antihipertensivos”, especifica Carretero.

• Con respecto a las infecciones, están relacionadas con la enfermedad de Ormond fundamentalmente aquellas con capacidad de cronificarse como la tuberculosis retroperitoneal, la histoplasmosis y la actinomicosis. Los pacientes que han recibido radioterapia para procesos neoplásicos como el cáncer de próstata, páncreas o colon también tienen mayor riesgo, así como los pacientes que han sido sometidos a cirugía o traumatismos abdominales. Y, por último, los pacientes fumadores o exfumadores que han recibido exposición al asbesto, tienen un elevadísimo riesgo de desarrollarla.

• Las neoplasias que se relacionan con la fibrosis retroperitoneal son, entre otras, los linfomas, Hodgkin y no Hodgkin, los sarcomas, los carcinoides, y los carcinomas de mama, colon o estómago, entre otros.

Una dolencia con una presentación insidiosa
La fibrosis retroperitoneal tiene una presentación insidiosa que dificulta su diagnóstico[1]. Los hallazgos clínicos iniciales en esta enfermedad, tanto primaria como secundaria, son muy inespecíficos; por ello, el diagnóstico suele retrasarse mucho hasta que se produce afectación importante de algún órgano, como por ejemplo el riñón. “Los médicos decimos que su aparición es insidiosa porque suele comenzar de una forma imprecisa, como un dolor abdominal o en la parte baja de la espalda en mujeres de entre 40 y 60 años. A esa edad, ese tipo de dolor es frecuente tanto en el hombre como en la mujer. Con el tiempo aparecen síntomas generales, como malestar, pérdida de apetito… el paciente pierde peso, tiene fiebre, náuseas o vomita, y es en estos casos cuando acude a su médico. O bien aparece una hipertensión no conocida previamente, una trombosis en una pierna por compresión venosa, o bien, en los casos más extremos, una insuficiencia renal”, expone la facultativa.

Así las cosas, la fibrosis retroperitoneal se caracteriza por un depósito excesivo de matriz extracelular en el retroperitoneo que, por compresión de estructuras, puede llevar a complicaciones como una insuficiencia renal por compresión ureteral o incluso compresión de estructuras vasculares. Según la doctora Carretero, la fibrosis retroperitoneal “puede llegar a ser mortal si no se hace un correcto diagnóstico, pero esto es lo menos frecuente -es decir, es infrecuente que haya mortalidad asociada a esta enfermedad-. A la fibrosis retroperitoneal se la conoce también como Periaortitis Crónica, porque forma aneurismas inflamatorios en la aorta abdominal, en las arterias iliacas y hasta en un 30% de los pacientes en la aorta torácica, así como fibrosis perianeurismática (alrededor del aneurisma). En estos casos, si no se hace un correcto diagnóstico, puede ser mortal como todo paciente con un aneurisma aórtico, sea por la causa que sea”.

Si el paciente presenta una compresión de uno o los dos uréteres, se presentará con más frecuencia con dolor en ese lado, que normalmente puede simular un cólico renal o una infección en el riñón. En ese momento, lo habitual es hacer una ecografía del abdomen. "Y es en este momento cuando se hace el diagnóstico de presunción al visualizarse bien la masa, bien la dilatación de los uréteres, bien el aneurisma aórtico... Llegado este punto, se inician los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que, como digo, hacen improbable que (la dolencia) pueda llegar a ser mortal. La mortalidad es inferior al 10%”, indica.

Uso de corticoides sistémicos, inmunodepresores y tamoxifeno
El tratamiento de la fibrosis retroperitoneal contempla los corticoides sistémicos, inmunodepresores y tamoxifeno. El objetivo de la terapia es aliviar la obstrucción causada por la fibrosis, detener la progresión del proceso fibrótico y prevenir las recurrencias. La mejoría depende sobre todo del tiempo de evolución del proceso y de la extensión del proceso fibrótico. “Por ejemplo, los síntomas como el dolor o el malestar suelen mejorar en pocos días de iniciado el tratamiento, así como los síntomas urinarios. Sin embargo, si la enfermedad lleva mucho tiempo de evolución, y ya ha aparecido por ejemplo la hipertensión o anemia asociadas a la insuficiencia renal, es más complicado que éstas remitan completamente”, explica la secretaria general de la SEMI.

La base del tratamiento son los corticoides. El tamoxifeno se utiliza fundamentalmente para los pacientes que no pueden tomar esos fármacos, o sea, los corticoides. Hay que tener en cuenta, en primer lugar, que el tratamiento debe ser muy prolongado  -superior a un año en muchas ocasiones-, y en segundo lugar, que en la mayor parte de las veces se consigue la remisión completa de la enfermedad. “Sólo en pacientes que no responden a los corticoides -prosigue la experta-, o bien recidiva la enfermedad, se utilizan los inmunosupresores, como el metotrexato, la azatioprina, la ciclofosfamida o el mofetil micofenolato. En estos casos suele predominar la fibrosis sobre el componente inflamatorio”.

En ocasiones, se precisa la cirugía para el tratamiento de las complicaciones derivadas de la enfermedad de Ormond. Y es que, a veces, los pacientes no responden al tratamiento inmunosupresor y, por ejemplo, persiste la obstrucción del tracto urinario, circunstancia esta que puede provocar daños irreversibles. “En estos casos deberíamos aliviar la obstrucción con cirugía abierta, percutánea, o bien a través del uréter. Estos procedimientos pueden ocasionar lesiones del uréter, tromboembolismos y, lo que es peor, una fibrosis recurrente. Por ello, sólo se recomienda la cirugía: -en casos en los que sospechemos de un proceso maligno de base- para tomar una biopsia diagnóstica; en caso de dificultades técnicas para elaborar un procedimiento endoscópico (a través de la vejiga o el uréter), o bien si persiste la masa fibrótica tras un correcto tratamiento médico. Hay que tener en cuenta que la cirugía previa es una causa secundaria de fibrosis retroperitoneal y, en ocasiones, en fibrosis resistentes, la propia cirugía puede inducirla y perpetuarla”, advierte Carretero.

La inclusión de la dolencia en IgG4 y el uso del PET, entre los avances destacados
A juicio de la doctora, uno de los avances médicos más destacados que se han realizado en el ámbito de la fibrosis retroperitoneal ha sido la inclusión de esta dolencia dentro del grupo de las enfermedades relacionadas con la IgG4: “En este grupo de enfermedades se produce afectación de varios órganos, como el páncreas, las glándulas salivares, lacrimales o la parótida, el pulmón, y el tiroides, entre otros. A la fibrosis retroperitoneal, como todas las enfermedades, hay que tenerla presente y conocerla para hacer un correcto diagnóstico... en caso de sospecha, unas cifras de IgG4 en plasma elevadas, superiores a 1.200, pueden orientar mucho el diagnóstico”.

El uso cada vez más extendido de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) puede ayudar también a monitorizar el tratamiento, puesto que los pacientes en los que el resultado del PET sea muy positivo*, que quiere decir que hay más inflamación que fibrosis, es esperable una mejor respuesta a los corticoides.

“Y, por último, los avances en el tratamiento vienen de la mano de los fármacos biológicos. Éstos se utilizan ampliamente en otras patologías de base autoinmune como la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reumatoide o bien las vasculitis. Se ha estudiado, en casos de enfermedad resistente a los corticoides e inmunosupresores, el uso de Rituximab, Tocilizumab o Infliximab. Su uso se ha asociado a mejoría clínica, de los parámetros de laboratorio y de la actividad medida por PET, así como a la persistencia del paciente en remisión durante más tiempo. Son necesarios más estudios para establecer la seguridad de estos fármacos en el ámbito de la fibrosis retroperitoneal y avalar su uso”, puntualiza la doctora Carretero.

* El resultado del PET es más positivo a mayor captación de glucosa por la lesión, y menos positivo si la lesión capta menos glucosa

Referencias
1. Dolz Aspas R., Moragrega Cardona B., Vilar Bonacasa E., Gracia Sánchez P. “Fibrosis retroperitoneal, enfermedad de Ormond. Casos clínicos con diferente presentación y revisión de la literatura”. Nefrología Suplemento Extraordinario 2012;3:84-7 | doi: 10.3265/NefroPlus.pre2011.May.10791 http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-suplementosextra-articulo-fibrosis-retroperitoneal-enfermedad-ormond-casos-clinicos-con-diferente-presentacion-revision-X2013757512000857