Redacción Farmacosalud.com

Bajo el patrocinio de Chiesi, www.farmacosalud.com acogió la celebración del webinar ‘¿El uso de antibióticos inhalados es eficaz en el tratamiento de la infección crónica en bronquiectasias no FQ?’ [FQ: fibrosis quística]. En la sesión intervinieron dos ponentes: el Dr. Luis Máiz, neumólogo del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), quien defendió el SÍ al enunciado, mientras que la Dra. Eva Polverino, neumóloga del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona), se postuló por el NO. Uno de los argumentos de Máiz fue que esta clase de fármacos reducen la carga bacteriana y las exacerbaciones. Por el contrario, Polverino adujo que uno de los factores que contribuyen a empeorar la calidad de vida de estos pacientes es el uso de los antibióticos inhalados. El webinar fue moderado por el Dr. Vicente Plaza, director de la Cátedra INSPIRA-UAB (Barcelona).

Si bien los antibióticos inhalados “han demostrado su eficacia” en patologías como la FQ, en otras enfermedades parecidas su evidencia terapéutica todavía “no es absolutamente contundente”, comentó el Dr. Plaza citando los argumentos de aquellos que no ven con buenos ojos la aplicación de este tratamiento para las bronquiectasias no FQ. “Es por ello que, en algunos centros, la prescripción de esta terapia está relegada”, agregó Plaza.

SÍ: Dr. Luis Máiz
Aunque la tendencia observada es favorable a la administración prolongada de antibióticos para tratar las bronquiectasias, por ahora existen pocos ensayos clínicos al respecto. En cuanto a la elección entre la vía oral o la vía inhalada de estos medicamentos, el análisis de las bases de datos revela que no hay ensayos que comparen ambos usos. El Dr. Luis Máiz defendió la administración de antibióticos inhalados porque con ello se alcanzan “concentraciones muy altas en el sitio de la infección”, en el árbol traqueo-bronquial, “concentraciones que pueden ser incluso 100 veces superiores a las que alcanzamos si utilizamos la vía oral o la vía endovenosa”. El experto recordó que estos pacientes van a necesitar tomar un antibiótico durante meses, años o incluso décadas, lo que induce a pensar que la vía inhalada tiene que ser “muy segura”. En este sentido, especificó que las concentraciones séricas por vía endovenosa “son 50 veces superiores” con respecto a la forma inhalada.

Según Máiz, el uso de antibióticos orales puede conllevar la aparición de resistencias: “es que el propio paciente nos dice ‘no me dé más, doctor, este antibiótico, porque no me funciona’. O sea, que las resistencias están ahí”.

De acuerdo con un metaanálisis de 2014, los antibióticos inhalados “reducen la carga bacteriana”, factor que “en todos los ensayos clínicos” está estrechamente vinculado a una disminución de las exacerbaciones y, en muchos casos, a una “erradicación del microorganismo potencialmente patógeno”, detalló el neumólogo. “Por lo tanto, los antibióticos inhalados sí que tienen su beneficio”, ya que, por ejemplo, evitan la cronificación de la infección bronquial, afirmó.

A nadie se le escapa que los antibióticos orales pueden causar eventos adversos, remarcó el Dr. Máiz, quien no obstante admitió que la toma de antibióticos inhalados puede ir asociada a la aparición de broncoespasmos, pero eso es algo que, a su juicio, no debería generar asombro porque se trata de “una vía inhalatoria y es normal que algunos pacientes no la toleren”. Por ello, las guías recomiendan practicar una prueba de tolerancia en el hospital antes de prescribir un antibiótico inhalado.

Que aumenten las resistencias “no quiere decir que no funcione la vía inhalada”, sostuvo el especialista. De hecho -prosiguió-, “las concentraciones que se alcanzan en el árbol traqueo-bronquial son muy altas, tan altas como para vencer las resistencias, sin efectos secundarios”. Máiz argumentó a renglón seguido que, si se recurriera a un antibiótico por vía endovenosa para vencer dichas resistencias, se acabaría “destrozando el riñón del paciente. Por lo tanto, ¿se alcanzan resistencias (con los antibióticos inhalados)? Sí ¿Son elevadas las resistencias, elevado el porcentaje de pacientes que se vuelven resistentes? No, no es elevado. Y si por ejemplo utilizáramos un antibiótico como el colistimetato de sodio, que no produce nunca -podríamos decir entre comillas- resistencias, pues no nos preocuparía”.

El galeno, por último, insistió en la idea de que la vía inhalada reduce las exacerbaciones -en este caso en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crómica (EPOC)-. En paralelo, agregó que la aplicación de este tipo de antibióticos comporta también una disminución de las hospitalizaciones. “¿A qué gerente, a qué director médico, a qué gestor no le gustaría oír esto, es decir: ‘cuidado, que si utilizamos un fármaco inhalado vamos a ahorrar los costes’”?, se preguntó para enfatizar los beneficios de dicha vía de administración.

NO: Dra. Eva Polverino
Según la Dra. Eva Polverino, los profesionales de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) sostienen que el uso de antibióticos inhalados comporta un “riesgo” de aparición de resistencias. Para la neumóloga del Hospital Vall d’Hebron, este posicionamiento médico tiene suma importancia porque es en las UCI’s donde hay una mayor experiencia en la administración de este tipo de terapias. En una revisión que analiza el rol de los antibióticos nebulizados-inhalados como tratamiento para diferentes afecciones, incluidas las bronquiectasias, se constata que los datos obtenidos “prometen mucho, pero la evidencia es tan heterogénea que no podemos decir con seguridad” que esos fármacos sean seguros y que realmente funcionen , señaló Polverino.

Existen varios estudios que se centran de lleno en el ámbito concreto de las bronquiectasias no derivadas de FQ y la aplicación de antibióticos inhalados. En uno de los trabajos, los resultados terapéuticos recogidos fueron “muy buenos”, si bien la muestra de pacientes era pequeña y el ensayo no era randomizado, advirtió la experta. En otro ensayo se observó que la calidad de vida “no era mucho mejor en la rama de tratamiento” que en la rama control, en la que se utilizó solución salina, explicó Polverino.

En otros dos ensayos -estos dos idénticos- no se alcanzó significación estadística; en uno, los resultados fueron positivos, mientras que en el otro no. A la hora de realizar un análisis conjunto de esas investigaciones, se llegó a la conclusión de que el resultado obtenido no fue “bueno”, afirmó la Dra. Polverino, quien añadió que un análisis conjunto de otros dos estudios -también idénticos- tampoco arrojó datos significativos.

Una investigación realizada con colistina administrada durante 6 meses reveló que los enfermos que cumplían con el tratamiento obtenían una buena respuesta, hasta el punto de ver como se reducía el número de agudizaciones. Ahora bien, “¿el paciente va a cumplir con el tratamiento? -se preguntó Polverino-. La especialista recordó que, en estos pacientes, “el problema principal” es el cumplimiento terapéutico, dado que tienen que someterse al tratamiento dos veces al día y ello les lleva un tiempo, por lo que todo parece indicar que tarde o temprano “se van a aburrir, se van a cansar…” Al final, incluso en el marco de un ensayo -en el que los pacientes están más vigilados-, los resultados obtenidos no son positivos, adujo la facultativa.

A continuación, la Dra. Polverino volvió a hablar de la aparición de resistencias: “Si yo doy más antibiótico, está claro que tengo que esperar un aumento de la resistencia, con lo cual los antibióticos perderán eficacia y, asimismo, el control de la enfermedad será menor”. A pesar de todo ello, las guías abogan por el uso de estos tratamientos aunque sea en modo off label, sin clara evidencia. Así las cosas, “entre el 10 y el 20% de todos nuestros pacientes con bronquiectasias llevan antibióticos inhalados… ¿Lo estamos haciendo bien? No sé”, manifestó con actitud dubitativa la experta. Polverino recordó que se está hablando de una patología inflamatoria crónica de la vía aérea, con predominio de patrón obstructivo… “¿y tú vas a inhalar un antibiótico? Son pacientes que conviven con tos y hemoptisis”, remarcó la Dra. Polverino, quien también subrayó que la administración de estos fármacos tampoco está exenta de una posible aparición de importantes efectos secundarios.

Por otro lado, según aseveró, en el ámbito de las bronquiectasias se ha demostrado que los tratamientos asociados a peor calidad de vida son “los antibióticos inhalados y la fisioterapia”. En la mayoría de los casos, están dos intervenciones van juntas (primero broncodilatación, luego la ‘fisio’ para eliminar las secreciones y después el antibiótico inhalado). “¿Le estamos haciendo un bien a nuestros pacientes, o no será que incluso estamos empeorando el problema? No sé”, se preguntó la Dra. Polverino, igualmente con tono dubitativo. Sea como fuere, “los antibióticos inhalados y la fisioterapia respiratoria contribuyen mucho más que otros factores a empeorar la calidad de vida”, apuntó la neumóloga.

En lo relativo al coste de los tratamientos para las bronquiectasias, cabe destacar que la media por paciente en España asciende hasta los 4.672 euros. En los casos más graves de la enfermedad, el porcentaje del coste derivado del uso de antibióticos inhalados es del 25%, lo que, a su juicio, sugiere que esos medicamentos “son caros” y “contribuyen enormemente al gasto sanitario”.

DEBATE Y VOTACIÓN
Posteriormente, ambos ponentes debatieron sus presentaciones y atendieron las preguntas formuladas por la audiencia. Al final de la sesión, las personas que seguían el webinar procedieron a votar por el SÍ o bien por el NO. Para conocer el resultado de la votación, clicar sobre el siguiente video: